Análisis de incidentes y eventos adversos en la cirugía de catarata

Abstract

Introducción: La cirugía de catarata está entre los procedimientos más seguros en medicina, pero  involucra  acciones de varios miembros del equipo de salud, propensos a fallos ocasionales, que pueden resultar en serios daños a pacientes. La seguridad del paciente, serio tema de salud mundial.

Objetivo: Analizar incidentes y eventos adversos relacionados con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín.

Métodos: Estudio longitudinal retrospectivo de cohorte con componente cualitativo. Las 2 192 cirugías de catarata realizadas durante 2018 se analizaron siguiendo el Protocolo de Londres. Después de  seleccionar  el equipo  investigador,  los datos fueron recogidos y organizados. Los incidentes y eventos adversos se identificaron adecuadamente. Las acciones inseguras  y los factores contributivos fueron obtenidos por consenso, después de un análisis cualitativo. Se recomendaron estrategias para impedirlos.

Resultados: Entre las 2 192 cirugías de la catarata realizadas, se identificaron  36 incidentes y 69 eventos adversos.  Los incidentes más frecuentes fueron problemas relacionados con equipamiento médico      (30,5%), escasa dilatación pupilar preoperatoria (25%) y demoras del tiempo quirúrgico (16,6%). Los eventos adversos más  comunes resultaron: complicaciones transoperatorias severas (33,3%) y reintervenciones quirúrgicas (33,3%),  en sus mayorías evitables o posiblemente evitables. Las acciones inseguras  estaban  principalmente relacionadas con el preoperatorio, cuyos factores contributivos fueron multifactoriales.

Conclusiones: Los incidentes y los eventos  adversos relacionados  con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín fueron poco registrados. Los factores contributivos a las acciones inseguras involucraron a todo el equipo  y pudieron  evitarse.

Palabras clave: seguridad del paciente, eventos adversos, cirugía de catarata.