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Correo Científico Médico (CCM) 2022; 26(1)
Artículo Original
Estratificación de riesgo de trasmisión de arbovirosis en manzanas del municipio Abreus: 2015-2019
Risk stratification of arbovirus transmission in blocks of the Abreus municipality: 2015-2019
Jorge Enrique Rodríguez León 1* http://orcid.org/0000-0001-9046-7015
Sonia Monteagudo Díaz 2 http://orcid.org/0000-0002-4917-2263
Niuvys Valera Rodríguez 1 http://orcid.org/0000-0002-9393-0287
Esther Yarinely Hernández Diéguez 1 http://orcid.org/0000-0002-1764-6858
1Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Municipio Abreus, Cienfuegos, Cuba.
2Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos, Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: jorenrodrileon2014@gmail.com
RESUMEN
Introducción: La estratificación de riesgos es una herramienta que permite identificar y/o agrupar pacientes con mayor riesgo de empeorar o de padecer un problema de salud, requieren una atención más intensa, mayores recursos y para definir intervenciones que se adapten a sus necesidades de cuidados sanitarios futuros.
Objetivos: Estratificar el riesgo de trasmisión de arbovirosis por manzanas y caracterizar los estratos de muy alto y alto riesgo teniendo en cuenta variables seleccionadas.
Método: Se realizó un estudio observacional, ecológico analítico y retrospectivo. El universo estuvo conformado por 214 manzanas del municipio Abreus, Cienfuegos, Cuba en el quinquenio 2015-2019.
Resultados: Se definieron como muy alto riesgo: 49 (22,1%) y alto riesgo: 44 (20,5%); con la mayor cantidad de casos reportados, tasa de incidencia acumulada, aportaron más de 5 casos, fueron iniciadoras de las epidemias, índice de infestación y Breteau elevado, con mayor cantidad de depósitos por habitantes y de sitios de alta concentración,
estando la mayor cantidad de ellas en el consejo popular Abreus. Al superponer espacialmente el dengue con el Zika según Morán I coinciden con manzanas de riesgo del consejo popular Juraguá.
Conclusiones: En el municipio quedaron estratificadas el 22,1% (49) y el 20,5% (44) como manzanas de muy alto y alto riesgo respectivamente, la mayoría ubicadas en el consejo popular Abreus (19), se realizó una asociación entre los estratos epidemiológicos de riesgo obtenidos y la distribución espacial de los focos de Aedes aegypti y los casos de dengue notificados.
Palabras clave: Estratos, riesgo, toma de decisiones, dengue, Zika, Aedes aegypti
ABSTRACT
Introduction: Risk stratification is a tool that allows identifying and / or grouping patients with a higher risk of worsening or suffering from a health problem, require a more intense care, greater resources and to define interventions that adjust to their future health care needs.
Objectives: To stratify the risk of arbovirus transmission by blocks and characterize of very high and high risk strati taking into account selected variables.
Method: An observational, analytical and retrospective ecological study was carried out. The universe was composed by 214 blocks of the Abreus municipality, Cienfuegos, Cuba in the five-year period 2015-2019.
Results: 49 (22.1%) were defined as very high risk and 44 (20.5%) as high risk; with the highest number of reported cases, accumulated incidence rate, they contributed more than 5 cases, were initiators of the epidemics, infestation index and high Breteau, with a greater amount of deposits per inhabitants and high concentration sites, with the largest number of them in the Abreus popular council. When spatially superimposing dengue with Zika according to Moran I, they coincide with risk blocks of the Juraguá popular council.
Conclusions: In the municipality, 22.1% (49) and 20.5% (44) were stratified as very high and high risk blocks respectively, most of them located in the Abreus popular council (19), an association between the epidemiological risk strati obtained and the spatial distribution of the Aedes aegypti foci and reported dengue cases was made.
Key words: Strati, risk, decision making, dengue, Zika, Aedes aegypti
Recibido: 29/03/2021
Aprobado: 18/12/2021
Introducción
Las arbovirosis constituyen un problema de salud en la región de las Américas y el mundo, su transmisión ocurre por la picadura de mosquitos y están asociadas con los macrofactores (ambientales, socioeconómicos, políticos y sociales) y microfactores (dependientes de las características biológicas de los virus, el vector y las personas afectadas).(1)
La literatura describe los primeros brotes epidémicos de dengue (DENV) en la isla de Java en 1779 y un año después en Filadelfia; mientras que la primera epidemia se produjo en Europa (Cádiz y Sevilla) en 1784. El Zika (ZIKV) se recoge sus primeros indicios en Brasil en el año 2016.(1,2,3)
El dengue es una enfermedad infecciosa, causada por un virus de ARN, flavivirus con cuatro serotipos (1, 2, 3, y 4). Su principal vector transmisor es el mosquito Aedes aegypti, al igual que en el Zika, este vector afecta en mayor proporción los países con climas tropicales, clasificado según la OPS como dengue sin signos de alarma, con signos de alarma y dengue grave, puede mostrarse como epidemias, brotes explosivos o en algunas regiones del mundo con carácter endemo- epidémico. (4) Se describen factores sociodemográficos, genéticos y ambientales como: edad, sexo, grado de inmunidad, ocupación, religión, clima, desorden ambiental, densidad poblacional, urbanización no planificada, pobreza, densidad de mosquitos hembras adultas, frecuencia de alimentación, preferencia y disponibilidad de huéspedes y presencia de focos del vector en la transmisión de la enfermedad.(5)
En el año 2018 se reportaron más de dos millones de enfermos de dengue en las Américas y entre las naciones con mayor número de casos sobresale Brasil, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Colombia, Guatemala, y Perú.(6) El Ministerio de Salud Pública de Cuba en ese año expresó que estas enfermedades víricas (DENV y ZIKV) representan una alta carga de morbilidad y mortalidad para las comunidades de áreas de riesgo y alertaba la importancia de reforzar las medidas de prevención hogareñas para evitar la formación de criaderos y la proliferación del vector.(6)
Hasta mayo de 2020 en el país se reportaron sin transmisión de dengue las provincias cubanas de: Holguín, Santiago de Cuba, Sancti Spíritus, Camagüey, Las Tunas y Pinar del Río, a pesar que exhibieron los mayores índices de infestación.(7)
En Camanayagua, Cienfuegos se incrementó desde 2015 la tasa de incidencia de dengue y los índices de infestación del mosquito Aedes aegypti hasta el mes de noviembre, comprometiendo el cuadro de salud de la provincia; aunque, a partir de este período estos indicadores tuvieron tendencia a la disminución hasta el año 2019.(8)
El municipio de Abreus se encuentra situado en el centro sur de la provincia de Cienfuegos, con una población estimada de 30 849 habitantes y un área geográfica de 560,89 km2 para una densidad de 51,9 habitantes/km2; un total de 28 asentamientos y 7 consejos populares, reportó una reactividad del 62%, clasificado provincialmente como receptor de la enfermedad (datos no publicados).
La estratificación de riesgos es una herramienta que permite identificar y agrupar pacientes con mayor riesgo de empeorar o de padecer un problema de salud, que requieren una atención más intensa y mayores recursos de salud en el futuro. Sirve para definir anticipadamente intervenciones que se adapten a sus necesidades de cuidados sanitarios futuros.(9)
Por todo lo expuesto anteriormente y con el antecedente que no existen estudios en el municipio que estratifiquen el riesgo para dengue según manzanas se decide realizar esta investigación, para contribuir a disminuir la incidencia de dengue en Abreus, por lo que proponemos el siguiente problema científico: ¿Cómo estratificar el riesgo de trasmisión de arbovirosis en las manzanas del municipio Abreus, provincia Cienfuegos, Cuba en el quinquenio 2015-2019?
Los objetivos de la investigación fueron: estratificar el riesgo de trasmisión de arbovirosis por manzanas y caracterizar los estratos de muy alto y alto riesgo teniendo en cuenta variables seleccionadas.
Método
Se realizó un estudio observacional, ecológico analítico y retrospectivo. La numeración de las manzanas se realizó según la establecida por el Departamento de Vigilancia y Lucha Antivectorial por consejo popular y se le agregó un prefijo según la clasificación de los órganos del Poder Popular para estos (Horquita: 1, Yaguaramas: 2, Cieneguita: 3, Abreus: 4, Constancia: 5, Juraguá: 6 y Charcas: 7).
Fuente de datos epidemiológicos
Los datos de vigilancia retrospectiva de casos notificados de dengue (DENV) se obtuvieron de la Base de Datos de Arbovirosis de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, municipio Abreus, Cienfuegos, Cuba (UMHE) y cotejados con el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHEM).
Los casos reportados se definieron según diagnóstico de laboratorio con IgM+ y PCR+. El formulario de notificación contiene, junto con otra información, la dirección de cada paciente y la fecha de inicio de los síntomas del dengue. Los casos se registraron y mapearon en la escala geográfica del bloque y los hogares. La información fue agregada en la escala espacial de las manzanas. La tendencia semanal se analizó durante los años 2015-2019.
Datos entomológicos
Datos de vigilancia vectorial para Aedes aegypti a partir de 2015 se obtuvo en el Departamento de Vigilancia y Lucha Antivectorial de la UMHE, e incluye Índices de Casas mensuales (porcentaje de hogares con Aedes aegypti) e Índices de Breteau (número de depósitos con Aedes aegypti por cada 100 hogares). La información fue mapeada a escala de bloque.
Datos ambientales
Relacionados con el promedio de la existencia de las obras protectoras (refugios) y los depósitos por habitantes, fueron proporcionados por el Departamento de Salud Ambiental de la UMHE y se recopilaron anualmente a través de la observación directa.
Datos demográficos
Para recopilar la información sobre los sitios con alta concentración de población se recopiló a través de opiniones de informantes claves.
Con x ̅ correspondiente a la media y σ la desviación estándar de los datos. (x_i) ́ es el valor estandarizado resultante. El signo indica si el indicador contribuye positiva o negativamente al índice. Se consideró que todos los indicadores contribuyen positivamente al índice.
Análisis de puntuación, las variables en cada componente serán agregados. Otra agregación se hará con los resultados de la agregación anterior (ecuación 2).
Asignamos los rangos entre 1 y 5 de cada manzana según la distribución de percentiles de la siguiente manera: 1 (≤ 20 percentil); 2 (> 20 - ≤ 40 percentil); 3: (> 40 - ≤ 60 percentil); 4 (> 60 - ≤ 80 percentil y 5 (≥80 percentil).
Análisis multivariable: El análisis de componentes principales (PCA) se utilizó para derivar ponderaciones para cada variable. Obtenemos todas las combinaciones lineales óptimas posibles para todas las variables aplicando la rotación de VARIMAX. Los rangos entre 1 y 5 (muy alto riesgo (5), alto riesgo (4), mediano riesgo (3), bajo riesgo (2) y muy bajo riesgo (1) se asignaron a cada manzana según el valor de este análisis.
Agregación y visualización: Todos los casos reportados de dengue fueron georeferenciados utilizando la dirección del hogar del paciente. El mapa se generó a partir de registros individuales de los casos diagnosticados; además se geocodificaron los datos vectoriales utilizando la dirección donde se detectaron los focos de larvas. Se generaron mapas temáticos para la visualización espacial de los componentes.
La superposición numérica del mapa combina las características espaciales de una capa del mapa con las propiedades de atributos (numéricas) de otras que se utilizan a menudo para crear superficies de riesgo. Utilizamos herramientas de análisis de superposición del paquete R para realizar un análisis de superposición de suma no ponderada. Getios-Ord. Las estadísticas locales de Getis-Ord G* se utilizaron para probar la autocorrelación local estadísticamente significativa, para cada año.
En este estudio, la adyacencia se definió utilizando el archivo de ponderación de continuidad
del polígono de Thiessen que se ha construido en base a áreas que comparten vértices comunes. Se utilizó un nivel de significación del 95% (valor de p <0,05) para indicar grupos significativos de autocorrelación local.
La importancia de la G calculada se evaluó comparando los valores observados con la hipótesis nula de la distribución aleatoria de casos mediante la reasignación aleatoria de las etiquetas de tramas a los recuentos de casos, se sumó la producción de G para estimar un recuento de tiempo / períodos y la distancia (100 m, 200 my 600 m). La distancia correspondiente a la escala en la que se encontró el valor máximo de Gi (d), es decir, la escala de la dependencia espacial del proceso en estudio.
Una prueba de Moran I evaluó la superposición espacio-temporal entre DENV y de ZIKV. Un segundo enfoque para evaluar la superposición espacio-temporal entre virus que consistió en superponer la persistencia de las manzanas durante el período de estudio. Los resultados se mostraron en mapas utilizando el software QGIS 3.0.1-Lisboa (GNU — Licencia Pública General). Las bases cartográficas se obtuvieron en la Dirección Municipal de Planificación Física del municipio Abreus.
Identificación y validación del punto de acceso al dengue (superposición de Zika), se definió como una condición que indica alguna forma de agrupación en una distribución espacial. Una prueba de agrupamiento espacial local G. se aplicó a los recuentos de casos normalizados anuales de dengue y Zika por separado. El universo estuvo conformado por 214 manzanas del municipio.
Fig. 1. Estratificación de riesgo utilizando dos enfoques diferentes. Municipio Abreus, 2015-2019
Resultados
Se evidenció que el 22,1% (49) y el 20,5% (44) de las manzanas son evaluadas de muy alto y alto riesgo para la trasmisión de arbovirosis respectivamente, 43 (20,1%) evaluadas como mediano riesgo, 41 (19,2%) de bajo riesgo y 37 (17,3%) de muy bajo riesgo. El mayor número de las manzanas de muy alto y alto riesgo se encuentran en el Consejo Popular Abreus (19). Se observó en la fig. 1 que existen coincidencias entre ambos enfoques en 36 manzanas de muy alto y alto riesgo.
El análisis de patrones espaciales medido por el I de Moran demostró que la distribución de las manzanas afectadas se correlacionó espacialmente en el transcurso del estudio, 2015-2019, cuando se realizó la superposición de los casos de DENV y ZIKV en el año 2016 observamos que existe una coincidencia en 3 manzanas del consejo popular Juraguá (611, 616 y 630) como se observa en la Fig. 2.
Fig. 2. Identificación y validación del punto de acceso al dengue (superposición de Zika). Municipio Abreus. 2015-2019
Se estratificaron un total de 88 manzanas de muy alto y alto riesgo para la trasmisión de arbovirosis, representando el 41,1%. El 46,6% de los casos de dengue durante el período estudiado pertenecen a las manzanas de muy alto y alto riego con un promedio de 2 casos por manzanas, para una tasa de incidencia acumulada de 1126,2 x 100 000 habitantes, identificándose la mayor tasa en el año 2018 de 1432,1 x 100 000 habitantes.
Se demostró que las manzanas que aportaron más de 5 casos, ocurrió en 23 meses del quinquenio, estando el mayor número en los meses de septiembre, octubre y noviembre, coincidiendo con la etapa epidémica en la provincia; además iniciaron la epidemia 77 veces estas manzanas durante el período de estudio.
En las manzanas de muy alto y alto riesgo se reportaron 76 focos de Aedes aegypti en 80 depósitos para un índice de infestación de 2,5% y un índice de Breteau de 2,6% respectivamente, las más afectadas estuvieron en los consejos populares de Abreus y Juraguá. Estos predominaron en tanques bajos (48,1%) y depósitos artificiales extradomiciliarios (39,3%).
Existe un promedio de 5,2 depósitos por habitantes, encontrándose más alto, que el promedio municipal (3,4), predominaron los depósitos artificiales extra e intradomiciliarios (42,4%) y los tanques bajos (37,1%) y un total de 6 obras protectoras localizadas en estas manzanas para un 26,1% del total.
Las manzanas estudiadas aportan 61 sitios de alta concentración de personas, para un 75,3%, localizándose en las mismas, los centros de la gastronomía y los servicios (bodegas, cafeterías), salud (farmacias y consultorios médicos), escolares y de ocio (centros recreativos y parques).
Discusión
La realización de estratificaciones de riesgo de transmisión de dengue, tomando como unidad de análisis la manzana permite recomendar que este método de análisis es más completo; así como la utilización de Sistemas de Información Geográficos (SIG), haciéndolo más representativo y además aporta un conocimiento más detallado de la situación de salud existente y una mayor exactitud para el desarrollo de las acciones preventivas y promociónales.
A partir de 1990, la superposición de los mapas elaborados (capas en el SIG), confirma la elevada diferenciación interna que a su vez sugiere diferencias en la vulnerabilidad espacial a la introducción y transmisión del dengue en su interior.(10)
La tasa anual de dengue en Puerto Ayacucho en Venezuela, osciló entre 140,8 y 992,5 en los años 2006 al 2010, lo que difiere con un estudio realizado en 2013, ya que las tasas fueron mayores y sin variaciones en el tiempo del estudio. En Ecuador se demostró que el aporte de casos fue mayor en los meses de lluvia y con clima caluroso y las mismas manzanas tuvieron índices altos de infestación y casos en el año 2016, además de tener signos de alarma. (11,12,13,14)
Un estudio en Granma encontró que el municipio Bayamo era el más afectado por arbovirosis. (15) En Ciudad de la Habana, las áreas Wajay y Armada presentaron la mayor cantidad de manzanas positivas y repetitivas en la época de seca, mientras que en período de lluvia correspondió a Boyeros y Mulgoba.(16)
En los informes de las epidemias recogidos en el Departamento de Epidemiología del CPHEM Cienfuegos (datos no publicados) se evidencia el número de manzanas positivas y repetitivas en ambas épocas del año, se nota un aumento del número de manzanas positivas en el período de lluvia.
Esta situación ha permitido identificar localidades de mayor riesgo y las estrategias de control pueden ser mucho más eficaces si las intervenciones se implantan de manera simultánea en las localidades, que por su composición pueden generar más casos y funcionar como localidades diseminadoras.(17)
En Cuba, los valores de los índices domiciliarios y de Breteau son bajos debido a la fuerte presión de control que se ejerce sobre el vector. Los valores de los índices de Breteau y domiciliario están estrechamente correlacionados entre sí y se utilizan para calcular el riesgo de transmisión. Sin embargo, en un estudio no se encontró ninguna relación entre esos índices y el número de casos de dengue. (18,19,20,21,22)
Cuando el suministro de agua potable no existe, es irregular o de baja calidad, es común el almacenamiento de agua en tanques, barriles y otros recipientes, y estos pueden producir grandes cantidades de mosquitos. En Cuba se plantea que los depósitos artificiales abandonados en los patios resultan los más peligrosos para la reproducción de mosquitos; mientras que en otros países los depósitos más frecuentes son los intradomiciliarios y los recipientes no removibles. (23, 24)
Los sitios de alta concentración de personas son una variable a la hora de estudiar el dengue que no se puede despreciar. Actualmente los estudios reportan cambios en el patrón epidemiológico, con incremento progresivo de la incidencia desde los grupos de edad de la infancia hacia los adolescentes, adultos jóvenes y en menor cuantía a los adultos mayores, siendo estas edades las más propensas a estar en lugares populosos como son las escuelas, parques y lugares de ocio.(25)
Estos resultados ponen de manifiesto una vez más la vigencia de los principios para el control discutidos en la Asamblea Panamericana de Salud en las Américas y en el Congreso Internacional de Dengue de septiembre del 2011, en la que se ratifica la participación activa de la comunidad como un elemento indispensable en el control del vector, educándose la comunidad en el control sostenible de la enfermedad, por lo que es necesario el cambio de actitud para que una adecuada percepción del riesgo.(26,27)
No se recogen antecedentes de estudios anteriores sobre el tema en el municipio que permitan realizar una toma de decisiones oportuna y además el ahorro de recursos materiales y no permitir establecer un vínculo individual entre exposición y efecto.
Conclusiones
En el municipio quedaron estratificadas el 22,1% y el 20,5% como manzanas de muy alto y alto riesgo respectivamente, la mayoría ubicadas en el consejo popular Abreus, evidenciándose la asociación entre los estratos epidemiológicos de riesgo obtenidos y la distribución espacial de los focos de Aedes aegypti y los casos de dengue notificados. Se recomienda la implementación de estrategias de intervención en las manzanas de mayor riesgo, contribuyendo a preservar la salud de las personas y economizar recursos materiales y humanos en el territorio.
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Financiamiento
No recibió financiamiento
Conflicto de intereses
Los autores no refieren conflicto de intereses
Contribución de autoría
Conceptualización: Jorge Enrique Rodríguez León
Curación de datos: Sonia Monteagudo Díaz
Análisis formal: Sonia Monteagudo Díaz, Esther Yarinely Hernández Diéguez
Investigación: Niuvys Valera Rodríguez
Metodología: Sonia Monteagudo Díaz
Administración del proyecto: Jorge Enrique Rodríguez León
Recursos: Jorge Enrique Rodríguez León
Supervisión: Niuvys Valera Rodríguez, Sonia Monteagudo Díaz
Validación: Niuvys Valera Rodríguez
Visualización: Esther Yarinely Hernández Diéguez
Redacción: Jorge Enrique Rodríguez León
Redacción – revisión y edición: Jorge Enrique Rodríguez León, Sonia Monteagudo Díaz, Niuvys Valera Rodríguez, Esther Yarinely Hernández Diéguez
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