Efectos de la terapia trombolítica en parámetros clínicos-ecocardiográficos en el infarto agudo de miocardio

Yoandro Rosabal  Garcia; Yaimet Perez Infante; Eddy Alberto Rosales Guibert; Lucia Turro Mesa

Artículo original

Efectos de la terapia trombolítica en parámetros clínicos-ecocardiográficos en el infarto agudo de miocardio

Effects of thrombolytic therapy on clinical-echocardiographic parameters in acute myocardial infarction

Yoandro Rosabal García ^1* https://orcid.org/0000-0003-1261-5494

Yaimet Pérez Infante ² https://orcid.org/0000-0001-9170-3606

Eddy Rosales Guibert ³ https://orcid.org/0000-0002-2902-5936

Lucia Turro-Mesa ¹ https://orcid.org/0000-0003-1395-9395

¹Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora, Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba.

²Facultad de Estomatología, Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba.

³Hospital Militar Clínico Quirúrgico Joaquín Castillo Duany. Universidad de Ciencias Médicas Santiago de Cuba, Cuba.

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: yoandrorg@gmail.com

RESUMEN

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la entidad de mayor mortalidad a nivel global, la terapia trombolítica ha sido uno de los avances en esta patología cardiovascular, fundamentalmente en países en vías de desarrollo; contribuyendo a disminuir los porcientos de fallecidos.

Objetivo: Analizar los tiempos de la terapia trombolítica con algunos parámetros clínicos y ecocardiográficos.

Método: Se realizó una investigación de tipo descriptiva y retrospectiva, que abarcó 3 años, de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Coronarios del Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, adjunto al Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba.

Resultados: El sexo masculino (53,1%) y el infarto de topografía inferior (66,6%) fueron mayoría porcentual; las complicaciones cardiacas de mayor aparición fueron la fibrilación auricular paroxística (20%); insuficiencia cardiaca aguda izquierda (25%), derecha (37,5%); el inicio de las complicaciones cardiacas ≤ 72 horas con terapia trombolítica ≥ 12 horas; los pacientes con FEVI ≤ 35% tuvieron periodo de ventana > 12 horas (38%) volumen de aurícula izquierda elevado y motilidad parietal ≥ 1,5 puntos presentaron significación estadística (p ≤ 0,001).

Conclusiones: El análisis de la ventana terapéutica con el uso de la estreptoquinasa, muestra que la mayor efectividad se logra en las primeras 3 horas y que pasada las 6 horas su efectividad es mínima, dato de vital importancia a la hora de la toma de decisiones en términos de costo efectividad y de educación a los pacientes.

Palabras clave: terapia trombolítica, ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio

ABSTRACT

Introduction: Cardiovascular diseases are the entity with the highest mortality worldwide; thrombolytic therapy has been one of the advances for this cardiovascular pathology, contributing to decrease death rates, mainly in developing countries.

Objective: To analyze the timing of thrombolytic therapy with some clinical and echocardiographic parameters.

Method: A descriptive and retrospective research, covering 3 years, was conducted with the patients treated at the Coronary Care Unit of the Center for Cardiology and Cardiovascular Surgery, attached to Saturnino Lora Provincial Hospital in the province of Santiago de Cuba.

Results: Males (53.1%) and infarction with lower topography (66.6%), were percentage majority; the most common cardiac complications were paroxysmal atrial fibrillation (20%), acute left heart failure (25%), right (37.5%); onset of cardiac complications ≤ 72 hours with thrombolytic therapy ≥ 12 hours; patients with LVEF ≤ 35% had a window period > 12 hours (38%), elevated left atrium volume and parietal motility ≥ 1.5 points presented statistical significance(p ≤ 0.001).

Conclusions: The analysis of the therapeutic window with the use of streptokinase shows that the greatest effectiveness is achieved in the first 3 hours and after 6 hours is minimal, a fact of vital importance when making decisions in terms of cost-effectiveness and patient education.

Keywords: thrombolytic therapy, left ventricle, acute myocardial infarction

Recibido: 31/01/2024

Aprobado: 08/06/2024

Introducción

Las patologías cardiovasculares son la causa de la mayoría de las defunciones a nivel mundial por enfermedades crónicas, con cifras promedio de alrededor de 18 millones de muertes por año; por lo que es conocido el amplio número de casos que aporta a estas cifras la enfermedad coronaria isquémica aguda,⁽¹⁾ esta mencionada entidad se relaciona con elevada morbilidad- mortalidad en forma alteraciones cardiacas agudas, lo cual depende en mayor medida de las condiciones clínicas del paciente, terapia de reperfusión administrada y afectación de territorio miocárdico.⁽²⁾

En el ámbito de la literatura cardiológica, la terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en los pacientes con infarto agudo de miocardio en regiones de bajos ingresos económicos; además de algunos parámetros tales como: reperfusión miocárdica, disminución del tamaño del infarto y modificación del proceso de expansión y remodelado.⁽³⁾ Otros autores,⁽⁴⁾ afirman que las complicaciones cardiacas, por ende, la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio en regiones de Norteamérica, varía en 3,5% en los que reciben terapia de reperfusión, mientras que se eleva hasta un 14,9% en los que no reciben reperfusión.

En Latinoamérica observamos la problemática que existe en el acceso a los servicios de salud y los retrasos en la aplicación de la reperfusión mecánica y/o farmacológica, por lo que logra aumentar las complicaciones por cardiovasculares.⁽⁵⁾ La tasa de mortalidad es mayor que en los países desarrollados, lo cual se explica por la subutilización de las medidas terapéuticas y el uso tardío de estas. Así lo refieren investigadores Mora-Solórzano y colaboradores,⁽⁶⁾ en ese mismo punto Rodríguez-Mariol,⁽⁷⁾ aportan que la supervivencia de los pacientes con terapia trombolítica tiene beneficios en relación con el inicio de los síntomas y disminuye conforme con el paso del tiempo.

En Cuba, al finalizar el 2020, fallecieron 7804 pacientes con IAM lo que representa el 6,94% del total de fallecidos en el país; por otro lado, la provincia de Santiago de Cuba no es la excepción en esta tendencia epidémica de las dolencias cardiovasculares y el análisis de su situación de salud revela la magnitud del problema a enfrentar; en el periodo de 2020 se presentaron 2700 defunciones por enfermedades cardiovasculares con una tasa de 258 por cada 100 000 habitantes según literatura consultada.⁽⁸⁾

En investigaciones realizadas en Cuba,^(7,9) existen escasas evidencias de investigaciones sobre elementos clínicos y ecocardiográficos en pacientes con terapia trombolítica aplicada, ni se dispone de un estudio basado en elementos clínicos, ecocardiográficos y terapéuticos en pacientes diabéticos en el contexto de isquemia miocárdica adaptado a las condiciones clínicas y epidemiológicas del país.

Los puntos anteriores planteados justifican realizar investigaciones, que permitan analizar con exactitud los elementos clínicos y ecocardiográficos que se asocian a pacientes con infarto agudo de miocardio con terapia trombolítica aplicada, así como disponer de elementos específicos adaptados a las características de la población cubana. La presente investigación tiene como objetivo analizar los tiempos de la terapia trombolítica con algunos parámetros clínicos y ecocardiográficos.

Método

Se realizó una investigación de tipo descriptiva y retrospectiva; seleccionada de los pacientes atendidos en la Unidad Cuidados Coronarios del Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, adjunto al Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba, que abarcó 3 años (2019-2021).

La población de estudio estuvo constituida por los 1303 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, de la cual se tomó una muestra intencionada de 452 pacientes. Se tuvo como criterio de inclusión en la investigación a todo paciente con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y que tuviera implementado la terapéutica de reperfusión con estreptoquinasa recombinante a dosis de 1 500 000 unidades diluida en 100 ml de solución salina fisiológica en 1 hora y que se sometieron a ecocardiografía transtorácica después de recibir dicha terapéutica farmacológica.

No se incluyeron en el estudio los pacientes que no proporcionaron de forma precisa sobre inicio de los síntomas; asimismo se excluyeron los pacientes con cirugía cardiaca previa o intervencionismo coronario percutáneo, además de antecedentes de enfermedades del musculo cardiaco primarias o secundarias.

La información se coleccionó a partir de los datos procedentes de historias clínicas de los pacientes y los informes ecocardiográficos en las primeras 48 horas; para lo cual se conformó una planilla de vaciamiento con las variables objeto de estudio.

Variables clínicas y epidemiológicas: edad en el momento del diagnóstico de infarto agudo de miocardio, agrupados en ≥ 65 años y < 65 años; sexo (masculino, femenino); antecedentes de diabetes mellitus (SI o NO); topografía del infarto agudo de miocardio (infarto de topografía anterior o infarto de topografía inferior), antecedentes de cardiopatía isquémica (SI o NO).

Se definieron como complicaciones cardiacas: aquellas que aparecen como complicación directa del infarto agudo de miocardio con una o más de enfermedad; basadas en lo referido por Baquero y Sabatel,⁽¹⁰⁾ agrupadas en complicaciones derivadas de la disfunción ventricular (insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, infarto de ventrículo derecho), complicaciones mecánicas (insuficiencia mitral aguda, rotura de septo interventricular, rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo) complicaciones eléctricas, (arritmias ventriculares, fibrilación auricular, bradiarritmias-trastornos de conducción y otras arritmias); complicaciones pericárdicas (pericarditis peri-infarto, derrame pericárdico, Síndrome de Dressler) y otras, (trombo en ventrículo izquierdo, complicaciones hemorrágicas).

Tiempo de inicio de las complicaciones cardiacas, el cual se dividió en (mayor o igual de 72 horas o < de 72 horas).

Variables ecocardiográficas: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), severamente deprimida (≤ 35%) moderadamente deprimida (36- 49%) y adecuada función ventricular ≥ 50%. Volumen de aurícula izquierda (Volumen AI), valor patológico > 34 ml/sc, valor normal ≤ 34 ml/sc; presión de aurícula izquierda (PAI), valor patológico > 15 mmHg, valor normal ≤ 15 mmHg; índice motilidad parietal (IWS), valor patológico > 1,5 puntos, valor adecuado ≤ 1,5 puntos; Doppler tisular de ventrículo derecho (TDI VD), valor patológico > 9,5 cm/s, valor normal ≤ 9,5 cm/s;

Tiempo dolor-aguja: Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta que se inicia la administración del trombolitico (periodo de ventana) el cual se dividió en 4 grupos.

≤ 3 horas

(4-6 horas)

(7-12 horas)

> 12 horas

Se emplearon métodos teóricos (analítico-sintético, histórico-lógico e inducción-deducción), empíricos (revisión de documentos) y estadísticos (de la estadística descriptiva: frecuencias absolutas y relativas, en porcientos y de la estadística inferencial: prueba de estimación de parámetro para media y proporciones y la prueba de hipótesis no paramétrica Chi cuadrado de independencia).

En el procesamiento estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22,0. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante porcentajes, medias, medianas y frecuencias absolutas. Se determinaron las relaciones de las variables clínicas y ecocardiográficas con el tiempo de periodo de ventana;

· H₀ (hipótesis nula): existía relación entre las variables p > 0,05

· H_A (hipótesis alternativa): existía independencia entre las variables p ≤ 0,05

Aspectos bioéticos

Los autores declaran su compromiso de confidencialidad y protección de la información recogida y el uso de ellos solo con fines investigativos. Además de asegurar la veracidad de los datos y las buenas prácticas investigativas. Fue aprobado por el Consejo Científico del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Provincial “Saturnino Lora”.

Resultados

En el análisis de distribución de pacientes con terapéutica farmacológica con estreptoquinasa recombinante, se evidenció mayor porcentaje en grupo etario menor de 65 años con 374 pacientes (82,7%), el sexo masculino 240 pacientes (53,1%) y el infarto de topografía inferior 301 pacientes (66,6%). Otros parámetros tales como; diabetes mellitus y cardiopatía isquémica previa presentaron cifras porcentuales minoritarias.

Tabla I. Relación de pacientes según reperfusión con estreptoquinasa (n=472)

* Porciento al total de pacientes

En cuanto a las complicaciones cardiacas en pacientes con terapia trombolítica; se presentaron en 88 pacientes donde las mayores cifras porcentuales se evidencian insuficiencia cardiaca derecha aguda con 33 casos (37,5%), la insuficiencia cardiaca izquierda aguda 22 pacientes (25%) y la fibrilación auricular paroxística 18 casos (20,5%). Otras entidades presentaron menores datos porcentuales.

Tabla II. Relación de pacientes según presencia de complicaciones (n=88)

*Porcentaje al total de columnas.

**Hubo enfermos con más de una complicación cardiaca.

El grupo que presentó complicaciones fueron 88 pacientes (19,9%) del total de la muestra; se asoció el tiempo de inicio de las complicaciones y periodo de ventana; se evidenció que el 58% (51 pacientes) presentaron inicio de las complicaciones ≤ 72 horas; con mayor porcentaje en los pacientes con periodo de ventana mayor a 12 horas (85,7%).

Tabla III. Pacientes según inicio de complicaciones y periodo de ventana

*Porciento al total de filas

El gráfico 1 muestra que el mayor porcentaje de pacientes con FEVI ≤ 35% tuvieron periodo de ventana > 12 horas (38%); en cuanto al resto de los pacientes con periodos de ventana más cortos presentaron cifras de función sistólica mayoritaria con significación estadística elevada.

Grafico 1. Relación de pacientes según periodo de ventana y función sistólica ventrículo izquierdo.

En la tabla IV se observan otras variables ecocardiografías, como volumen de aurícula izquierda ≥ 34 ml/sc y motilidad parietal ≥ 1,5 puntos, que presentaron alta significación estadística (p ≤ 0,001); otros como la presión media de arteria pulmonar no muestra valores estadístico significativo.

Tabla IV. Pacientes según variables ecocardiográficas y periodo de ventana.

*porciento al total de columnas. FEVD: fracción de eyección ventrículo derecho. PAI: presión de aurícula izquierda. IWSS: índice motilidad parietal. PMAP: presión media de arteria pulmonar.

Discusión

Múltiples parámetros demográficos y clínicos han sido analizados por diferentes autores. En ese aspecto Rodríguez- Mariol,⁽⁷⁾ refieren el predominio del sexo masculino, la edad avanzada; igual datos aporta Rego Ávila y colaboradores.⁽⁹⁾ Lo anterior expuesto coincide de forma parcial con la presente investigación, donde domina de forma discreta el género masculino; aunque bibliografías consultadas,^(11,12) agregan porcentajes elevados de pacientes con edad mayor a 60 años con mayoría del sexo masculino.

En cuanto a la presencia de complicaciones cardiacas, autores diversos,^(3,13) alegan que las complicaciones eléctricas son las de mayor frecuencia de aparición; los autores del presente estudio refieren como complicación más frecuente la insuficiencia cardiaca aguda tanto izquierda como derecha y en segundo plano la fibrilación auricular paroxística.

Esto concuerda con lo mostrado por los investigadores antes citados,^(3,13) de todas maneras el colectivo autoral de esta investigación es del criterio que estas complicaciones cardiacas están interrelacionadas desde diversos puntos; pues la insuficiencia cardiaca puede ser la manifestación de una complicación mecánica o de isquemia residual significativa, la existencia de daño miocárdico extenso y arritmias ventriculares, que complican el infarto, reflejan disfunción ventricular.

El inicio de los síntomas y el comienzo de las trombolisis constituye un elemento de importancia. Según Enamorado-Anaya,⁽³⁾ alrededor del 70% tuvieron periodo mayor de 6 horas de terapéutica con trombolitico; lo cual se asoció a complicaciones intrahospitalaria.

Este retraso se relacionó con complicaciones cardiacas precoces; así lo afirman Gabriela Tania,⁽¹⁴⁾ Rodríguez y colaboradores,⁽¹⁵⁾ que mayoritariamente los pacientes con un periodo puerta-aguja mayor de 6 horas presentaban evolución desfavorable en el ámbito hospitalario.

En el presente estudio 65% en los pacientes que presentaron complicaciones cardiacas tuvieron tiempo de trombolisis mayor a 6 horas, dato que no satisface a los investigadores, pues el centro cuenta con las condiciones necesarias para revertir dicha situación.

Por su parte al evaluar la función sistólica determinada por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, autores ya citados como Rodríguez y colaboradores,(16) afirman en su estudio que tiempos de puerta aguja mayor a 6 horas se relaciona con el deterioro de la función ventricular en las primeras horas del evento isquémico agudo; lo cual expresa relación con lo mostrado en la actual investigación donde los pacientes con fracción de eyección menor a 35% tuvieron periodo de ventana mayoritariamente largos.

En cuanto a otros parámetros ecocardiográficos, tales como, volumen de aurícula y presión de izquierda elevada, función ventricular derecha por Doppler tisular y motilidad parietal segmentaria autores diversos,^(4,16) aportan que son elementos que tienden a exacerbarse con los tiempos prolongados de no reperfusión, teniendo modificaciones en los pacientes con reperfusión trombolítica aplicada.

Finalmente, el presente estudio tiene limitaciones por tratarse de un estudio retrospectivo, la base de datos de las historias clínicas presentó limitantes esperadas inherentes al diseño del estudio, así como, algunos parámetros ecocardiográficos incompletos que obligó a excluir algunos pacientes de la población inicial, también el tamaño de la muestra es otra limitante. Es recomendable realizar estudios prospectivos a mayor escala y con un adecuado seguimiento para analizar el pronóstico.

Como aporte científico, el presente estudio permite identificar la relación de los parámetros clínicos ecocardiográficos con los tiempos de terapia trombolítica y su repercusión en la aparición de complicaciones cardiacas.

Conclusiones

El uso de la terapéutica trombolítica con estreptoquinasa recombinante mostró menor afectación de los parámetros ecocardiográficos en las primeras horas, con disminución de las complicaciones cardiacas asociadas al evento isquémico agudo.

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Conflicto de intereses

Los autores plantean que no existen conflictos de interés relacionados con el trabajo que se presenta.

Financiamiento

Esta investigación no contó con financiamiento.

Contribución de autoría

Conceptualización: Yoandro Rosabal García, Eddy Alberto Rosales Guibert

Curación de datos: Yoandro Rosabal García, Yaimet Pérez Infante

Análisis formal: Eddy Alberto Rosales Guibert

Adquisición de fondos: no procede

Investigación: Yoandro Rosabal García

Metodología: Yoandro Rosabal García, Yaimet Pérez Infante

Administración del proyecto: Yoandro Rosabal García, Lucia Turro Mesa