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Artículo original
Efecto de la cirugía estereotáxica en el estado funcional de los pacientes con enfermedad de Parkinson
Effect of estereotactic surgery on the functional status of patients with Parkinson’s disease
Yanot González González 1* https://orcid.org/0000-0002-8184-4402
Rafael Manuel Trinchet Soler 1 https://orcid.org/0000-0002-3627-755X
Carmen Ramos Pupo 2 https://orcid.org/0000-0001-7571-273X
Alberto González González 3 https://orcid.org/0009-0000-2298-7553
1Hospital Pediátrico Provincial “Octavio de la Concepción de la Pedraja”. Holguín, Cuba.
2Facultad de Ciencias Médicas” Mariana Grajales Coello”. Universidad de Ciencias Médicas Holguín, Cuba.
3Hospital “Martín Icaza”. Los Ríos, Ecuador.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: yanot@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo progresivo frecuente. Se caracteriza por pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, lo que se acompaña de bradicinesia, temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural. Además del tratamiento medicamentoso, se han empleado diversas técnicas quirúrgicas, entre las que se encuentran las estereotáxicas.
Objetivo: Evaluar el estado funcional de los pacientes con enfermedad de Parkinson después de la cirugía estereotáxica.
Método: Se realizó un estudio prospectivo, cuasi-experimental, unicéntrico, con muestreo intencionado, en 26 pacientes con enfermedad de Parkinson, intervenidos mediante cirugía estereotáxica en el Hospital Clínico Quirúrgico de Holguín, de noviembre 2016 a marzo 2018, seguidos durante un año.
Resultados: El 73,07% de los pacientes pertenecían al sexo masculino, 96,15% de raza blanca. El 84,61% presentaban discinesias. Se realizaron 14 palidotomías y 12 subtalamotomías. La subescala II disminuyó de 30,46 a 18,46 al tercer día en la palidotomía y de 27 a 18,09 en la subtalamotomía. La subescala III disminuyó en la palidotomía de 61,53 a 25,07 y de 64 a 26,81 al tercer día en la subtalamotomía.
Conclusiones: La diferencia entre los valores preoperatorio y posoperatorio fue estadísticamente significativa en ambas subescalas, con mejoría del estado funcional de los pacientes y pocas complicaciones.
Palabras claves: enfermedad de Parkinson, palidotomía, subtalamotomía unilateral
ABSTRACT
Introduction: Parkinson's disease is a common progressive neurodegenerative disorder. It is characterized by loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra, which is accompanied by bradykinesia, resting tremor, rigidity and postural instability. In addition to drug treatment, various surgical techniques have been employed, including steatotactic techniques.
Objective: To assess the functional status of patients with Parkinson's disease after estereotactic surgery.
Methods: A prospective, quasi-experimental, single-center, purposive sampling study was conducted in 26 patients with Parkinson's disease, who underwent stereotactic surgery at the Clinical Surgical Hospital of Holguin, from November 2016 to March 2018, and had a one-year follow up.
Results: From the patients, 73.07% were male, 96.15% were white. Dyskinesias were present in 84.61% of the patients. Fourteen pallidotomies and 12 subthalamotomies were performed. Subscale II decreased from 30.46 to 18.46 on the third day in pallidotomy and from 27 to 18.09 in subthalamotomy. Subscale III decreased at pallidotomy from 61.53 to 25.07 and from 64 to 26.81 at day 3 at subthalamotomy.
Conclusions: The difference between preoperative and postoperative values was statistically significant in both subscales, with improvement in patients' functional status and few complications.
KeyWords: Parkinson’s disease, pallidotomy, unilateral subthalamotomy
Recibido: 24/09/2023.
Aprobado: 05/01/2024.
Introducción
La enfermedad de Parkinson, denominada así por Charcot en 1880 en honor a James Parkinson, es el segundo trastorno neurodegenerativo progresivo más frecuente. Su principal característica neuropatológica es la pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra pars compacta, cuyos signos motores cardinales son bradicinesia, temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural. Constituye el 80% de todos los pacientes con síndromes parkinsonianos.(1,2,3)
Es más frecuente en el sexo masculino y en la raza blanca, debuta entre los 40 y los 70 años, con una media alrededor de los 60 años. La incidencia anual es de 8 - 26 por 100 000 habitantes y una prevalencia de 18 - 418 por 100 000 habitantes, según la zona estudiada. En Cuba la prevalencia se estima en 1 % de los pacientes mayores de 60 años.(1,2,3,4)
El diagnóstico se realiza según los criterios del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido que incluyen: bradicinesia-acinesia, temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural.(5,6)
El tratamiento de elección es la levodopa, precursor de la dopamina, que ha aumentado la esperanza de vida en 3-5 años. Sin embargo, el uso prolongado (5-10 años) de levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, ocasiona la aparición de complicaciones motoras (fluctuaciones motoras y discinesias) y no controla adecuadamente los síntomas de la enfermedad.(7,8,9)
Las técnicas quirúrgicas estereotácticas se han venido utilizando con éxito desde la década de 1940 y son útiles en la enfermedad de Parkinson avanzada.(7)
La palidotomía posteroventral unilateral es efectiva para el tratamiento de fluctuaciones motoras y discinesias en etapas avanzadas. La cirugía mejora las funciones motoras en el lado contralateral con pocas complicaciones.(10,11,12)
La subtalamotomía unilateral mejora el temblor y la rigidez. En algunos casos mejora también síntomas axiales como el "frezzing”. Como complicaciones de la subtalamotomía se ha reportado infarto subtalámico asociado a hemicorea.(13)
El objetivo de esta investigación es evaluar el estado funcional de los pacientes con enfermedad de Parkinson después del tratamiento mediante cirugía estereotáxica en el Hospital Clínico Quirúrgico de Holguín, de noviembre 2016 a marzo 2018.
Método
Se realizó un estudio prospectivo, cuasi-experimental, unicéntrico, que comprendió un universo de 34 pacientes diagnosticados con enfermedad de Parkinson según los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido, de los cuales 26 fueron sometidos a cirugía funcional estereotáxica, en el Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín” de la ciudad de Holguín, en el período de noviembre 2016 a marzo 2018.
Dos pacientes no recibieron tratamiento quirúrgico pues no fue posible controlar su hipertensión arterial y seis se trasladaron a otras provincias.
De los pacientes operados, uno falleció por tromboembolismo pulmonar no relacionado con al acto quirúrgico tres días después de la cirugía y el resto se siguieron durante un año.
El estado funcional se definió por la puntuación en las subescalas II y III de la Escala MDS-UPDRS y se clasificó en:
1-Mejorado: cuando existe mejoría posoperatoria estadísticamente significativa en la puntuación en las subescalas II y III con respecto al preoperatorio.
2-No mejorado: cuando no existe mejoría en la puntuación en las subescalas II y III con respecto al preoperatorio.
La evaluación neurológica y de las subescalas II y III de MDS-UPDRS se realizó previa a la cirugía, al tercer día, a los seis meses y al año luego de la cirugía. Se tuvieron presente los principios éticos básicos.
Para determinar si existían o no diferencias significativas en la puntuación motora obtenida en la consulta preoperatoria y las obtenidas después de la cirugía, se utilizó el test de hipótesis para diferencias de media de una población para muestras pareadas pequeñas t de Student, con n < 30, con p=0,05 y un intervalo de confianza de un 95 %. La información se procesó con el paquete estadístico SPSS v.17.0.
Resultados
En la investigación participaron 26 pacientes (19 de sexo masculino; 73,07%) y 7 del sexo femenino (26,92%).
Los síntomas y signos encontrados en los pacientes, previos a la cirugía se exponen en la tabla I.
Tabla I. Signos y síntomas prequirúrgicos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Fase “on”. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín¨. Noviembre 2016-marzo-2018.
Fuente: historias clínicas.
En la tabla II se puede observar la variación entre el valor de la puntuación motora de la MSD-UPDRS subescala II en cada uno de los tipos de cirugía practicada.
Tabla II. Promedio de la puntuación motora de la subescala II en el pre y posoperatorio. Fase “on”. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Lucía Íñiguez Landín¨. Holguín. Noviembre 2016-marzo-2018.
Fuente: datos del autor. p≤0,05
En la tabla III se puede observar la variación entre la puntuación motora (valor) de la MSD-UPDRS subescala III (examen motor), fase “on”, en cada una de las cirugías realizadas.
Tabla III. Promedio de la puntuación motora de la subescala III. Fase “on”. Pre y posoperatorio. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Lucía Iñiguez Landín¨. Holguín. Noviembre 2016-marzo-2018.
Fuente: datos del autor. p≤0.05
Las complicaciones reportadas en los pacientes sometidos a estas técnicas se reflejan en la tabla IV.
Tabla IV. Complicaciones reportadas en los pacientes operados. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Lucía Iñiguez Landín¨. Holguín. Noviembre 2016-marzo-2018.
Fuente: historias clínicas.
Discusión
Las complicaciones del tratamiento prolongado con levodopa y el deterioro motor secundario a la progresión de la enfermedad, fueron los signos más notables encontrados en los pacientes.
El 80,76% (21 pacientes) presentaban algún tipo de disquinesia, siendo las disquinesias de pico de dosis las más frecuentes.
Del total de los pacientes intervenidos mediante cirugía funcional, 14 (53,8%) fueron sometidos a palidotomía y 12 (46,15%) a subtalamotomía unilateral, la mayoría subtalamotomía izquierda.
La cirugía funcional redujo los síntomas cardinales (temblor, bradicinesia y rigidez) contralaterales, con algún beneficio de los síntomas ipsilaterales. La mejoría clínica se mantuvo a los 12 meses después de la operación.
En la palidotomía hubo una disminución del valor preoperatorio de la subescala II de la MSD-UPDRS, de 30,46 a un valor de 18,46 al tercer día del posoperatorio (reducción de un 39,39%). El valor en las consultas de los 6 meses y el año se mantuvo estable en 18,30 y 17,84 respectivamente. Estos resultados coinciden con los señalados en la literatura internacional por los equipos de Dogali y Llumiguano.(12,13,14)
En el caso de la subtalamotomía unilateral, el valor preoperatorio de la subescala II de la MSD-UPDRS fue de 27, disminuyendo a 18,09 (reducción de un 51,1%) al tercer día del posoperatorio y a valores de 16,90 al sexto mes y al año.
El grupo argentino del Dr. Pampin encontró una variación en la subescala II de un valor preoperatorio 25,2 a 12,3 luego de subtalamotomía bilateral. La diferencia con este trabajo reside en la realización de cirugía unilateral en el estudio argentino.(15,16)
En la palidotomía la diferencia entre los valores promedio iniciales y los obtenidos al tercer día de la cirugía, luego de aplicado el test de hipótesis para diferencias de medias para muestras pareadas pequeñas con n<30, una desviación estándar 3,88 y Tc=10,17, con p≤0,05 y un intervalo de confianza de un 95%, fue estadísticamente significativa, por lo tanto se concluye que existían diferencias entre los valores iniciales y los obtenidos al tercer día.
En la subtalamotomía unilateral la diferencia entre los valores promedio iniciales y los obtenidos al tercer día de la cirugía, luego de aplicado el test de hipótesis para diferencias de medias para muestras pareadas pequeñas con n<30, una desviación estándar de 8,3 y Tc=2,58, con p=0,05 y un intervalo de confianza de un 95% fue estadísticamente significativa, de manera que se concluye que existían diferencias entre los valores iniciales y los obtenidos al tercer día.
La puntuación motora de la MSD-UPDRS subescala III (examen motor), fase “on”, en cada uno de los tipos de cirugía realizada, muestra un comportamiento semejante a la descrita en la subescala II, exhibiendo una notable diferencia entre los resultados antes de la cirugía y los obtenidos en la evaluación posquirúrgica.
Esta diferencia aparece desde la primera evaluación al tercer día de la cirugía, para mantenerse estable a lo largo de las consultas siguientes de los seis meses y el año.
En la palidotomía hubo una disminución del valor preoperatorio de la subescala III de la MSD-UPDRS de 61,53 a un valor de 25,07 al tercer día del posoperatorio (reducción a un 40,7 %). El valor en las consultas de los 6 meses y el año se mantuvo estable en 24,69 y 24,53 respectivamente.
Este resultado es semejante al obtenido por el estudio publicado por el grupo de estudios del CIREN en el 2001, aunque en este último el número de casos intervenidos es mayor (n=103), lo que da margen a la diferencia observada en la UPDRS motora entre ambas series.(10)
En la subtalamotomía unilateral hubo una disminución del valor preoperatorio de la subescala III de la MSD-UPDRS, de 64 a un valor de 26,81 al tercer día del posoperatorio. El valor en las consultas de los 6 meses y el año se mantuvo estable en 25,81 en ambas evaluaciones.
Estos valores coinciden con los resultados obtenidos por otros grupos de investigación como los reportados por grupo argentino del Dr. Pampin que encontraron una mejoría en la subescala III de 60,7 a 25 con la subtalamotomía.(13)
En la palidotomía la diferencia entre los valores promedio iniciales y los obtenidos al tercer día de la cirugía, luego de aplicado el test de hipótesis para diferencias de medias para muestras pareadas pequeñas con n<30, una desviación estándar 8,83 y Tc=3,47, con p≤0,05 y un intervalo de confianza de un 95%, fue estadísticamente significativa, por lo cual se concluye que existían diferencias entre los valores iniciales y los obtenidos al tercer día.
En la subtalamotomía unilateral la diferencia entre los valores promedio iniciales y los obtenidos al tercer día de la cirugía, luego de aplicado el test de hipótesis para diferencias de medias para muestras pareadas pequeñas con n<30, una desviación estándar de 8,94 y Tc=3,8, con p=0,05 y un intervalo de confianza de un 95% fue estadísticamente significativa, por ende se concluye que existían diferencias entre los valores iniciales y los obtenidos al tercer día.
La evolución posquirúrgica de la mayoría de los pacientes fue excelente. La fiebre fue la complicación más frecuente reportada en la serie.
El hematoma en el trayecto quirúrgico del electrodo de registro en el transcurso de la realización de una palidotomía derecha y la mortalidad quirúrgica coincide con lo descrito en la literatura.(10)
Conclusiones
La mejoría de los promedios estadísticos en las dos subescalas de la MSD-UPDRS demuestra la efectividad de la cirugía funcional como tratamiento paliativo de los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada y con complicaciones derivadas del uso de levodopa.
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Financiamiento
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Conflicto de Intereses
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Investigación y metodología: Yanot González González, Rafael Manuel Trinchet Soler, Carmen Ramos Pupo, Alberto González González.
Revisión y edición: Yanot González González, Rafael Manuel Trinchet Soler, Carmen Ramos Pupo, Alberto González González.
Análisis formal: Yanot González González, Rafael Manuel Trinchet Soler, Carmen Ramos Pupo, Alberto González González.
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