Artículo de revisión

 

Diagnóstico y tratamiento de toxoplasmosis congénita

Diagnosis and treatment of congenital toxoplasmosis

 

María Teresa Díaz Armas ¹ https://orcid.org/0000-0001-5773-5145

Izaida Lis Montero López ^{1 *} https://orcid.org/0000-0002-6896-7942

Jorge Luis Sagué Larrea ¹ https://orcid.org/0000-0002-8376-1491

 

¹Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.  Riobamba, Ecuador.

 

^*Autor de correspondencia: izaida.montero@espoch.edu.ec

 

Resumen

Introducción: La toxoplasmosis congénita se debe a la infección materna por Toxoplasma gondii durante el embarazo, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces evita graves secuelas en el recién nacido.

Objetivo: Exponer el estado actual de los métodos diagnósticos y tratamiento de la Toxoplasmasmosis congénita.

Método: Esta revisión narrativa se realizó en Google Académico, Biblioteca Médica Nacional de Estados Unidos y SciELO con los descriptores en español e inglés Toxoplasma gondii, toxoplasmosis congénita, toxoplasmosis prenatal, transmisión, diagnóstico y tratamiento. Se seleccionaron artículos de acceso libre, publicados en revistas científicas arbitradas por pares. Se excluyeron libros y páginas o sitios web que no fueran de revistas.

Desarrollo: La toxoplasmosis congénita se produce cuando la madre, previamente infectada con alimentos y agua contaminados con excretas de felinos (huéspedes definitivos), transfiere verticalmente el parásito al feto. Esta enfermedad puede provocar graves complicaciones inmediatas y a largo plazo en el feto infectado, por lo que se recomienda la detección prenatal y el tratamiento precoz. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas, cultivos en modelos animales o líneas celulares o métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Conclusiones: Por el carácter inespecífico de los síntomas el diagnóstico se realiza con pruebas de laboratorio, sobre todo serológicas que detectan anticuerpos específicos contra Toxoplasma gondii. El tratamiento estándar en mujeres infectadas sin afección fetal emplea espiramicina y para fetos o recién nacidos afectados, pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico.

Palabras clave: Toxoplasma gondii, toxoplasmosis congénita, toxoplasmosis prenatal, transmisión, diagnóstico, tratamiento

 

Abstract

Introduction: Congenital toxoplasmosis is due to maternal infection by Toxoplasma gondii during pregnancy, whose early diagnosis and treatment prevents serious sequelae in the newborn.

Objetive: To present the current status of diagnostic methods and treatment of congenital toxoplasmosis.

Method: This narrative review was performed in Google Scholar, National Medical Library of the United States and SciELO, with the English and Spanish descriptors Toxoplasma gondii, congenital toxoplasmosis, prenatal toxoplasmosis, transmission, diagnosis and treatment. Open access articles published in peer-reviewed scientific journals were selected. Books and non-journal web pages or websites were excluded.

Development: Congenital toxoplasmosis occurs when the mother, previously infected with food and water contaminated with feline excreta (definitive host), vertically transfers the parasite to the fetus. This disease can cause serious immediate and long-term complications in the infected fetus, so prenatal detection and early treatment are recommended. Diagnosis is based on serological tests, cultures in animal models or cell lines, or molecular methods such as polymerase chain reaction (PCR).

Conclusions: Due to the nonspecific nature of the symptoms, the diagnosis is made with laboratory tests, especially serological tests that detect specific antibodies against Toxoplasma gondii. The standard treatment for infected women without fetal involvement is spiramycin and for affected fetuses or newborns, pyrimethamine, sulfadiazine and folinic acid.

Keywords: Toxoplasma gondii; congenital toxoplasmosis; prenatal toxoplasmosis; transmisión; diagnosis; therapy

 

 

Recibido: 29/05/2024.

Aprobado: 23/10/2024.

 

 

Introducción

La toxoplasmosis es una infección sistémica zoonótica que afecta a un tercio de la población mundial, causada por Toxoplasma gondii, trasmitida al humano por la diseminación de las heces del gato doméstico (Felis catus) y otros felinos, debido a lo cual causa complicaciones graves en personas inmunodeficientes y en mujeres embarazadas, toxoplasmosis congénita (TC).^{(1,2,3,4,5,6,7,8)}

La toxoplasmosis generalmente es asintomática o puede manifestar síntomas gripales y otros signos clínicos inespecíficos en individuos inmunocompetentes.^(8,9) La clave para su control y tratamiento eficaz depende de la detección precisa de la infección por Toxoplasma gondii.(8) La utilización de métodos de diagnóstico sensibles y específicos es un paso vital en la prevención y tratamiento de la enfermedad.⁽⁸⁾

Se calcula que más de 40 millones de personas presentan toxoplasmosis en Estados Unidos y se considera entre las enfermedades parasitarias desatendidas que requieren mayor control de salud pública.⁽⁷⁾ Un cribado serológico entre gestantes en una provincia italiana encontró una prevalencia de infección por Toxoplasma gondii del 21,7 %, aunque se reportan prevalencias de hasta del 75 %.^(10,11)

 

La TC puede ocurrir cuando una mujer adquiere la infección por Toxoplasma gondii por primera vez durante el embarazo o, más raramente, poco antes de la concepción.^(12,13) Esta puede tener consecuencias graves para el feto, que van desde aborto espontáneo, afectación del sistema nervioso central, retino coroiditis o infección subclínica al nacer con riesgo de aparición tardía de enfermedades oculares.^(1,9)

El riesgo de transmisión varía con la edad gestacional y el tratamiento materno.⁽¹³⁾ El riesgo de transmisión es bajo en el primer trimestre, puede llegar al 90% en los últimos días del embarazo.⁽⁴⁾ Sin embargo, a la inversa, la enfermedad fetal es más grave cuando la infección ocurre al principio del embarazo.⁽⁴⁾

En mujeres embarazadas, dado que la infección suele ser asintomática, solo puede detectarse mediante pruebas serológicas.^(6,14,15) La detección precoz de la toxoplasmosis durante el cribado prenatal y/o neonatal junto con el tratamiento adecuado conduce a un mejor pronóstico en los casos congénitos.⁽¹⁶⁾

 

Aunque se dispone de diagnóstico prenatal de la TC y a pesar de que las lesiones fetales o neonatales pueden ser graves, no existe una pesquisa universal de esta enfermedad desatendida en la mayoría de los países. (14) No obstante, algunos países como Francia y Austria tienen programas de tamizaje serológico en mujeres embarazadas, cuyos beneficios son mayores que los costos.^{(6,14,15,17,18,19)}

La TC ocurre en diferentes regiones del mundo con una incidencia de 1 a 14 casos por cada 10 000 embarazos.⁽²⁰⁾ Se estima que ocurren en el mundo entre 400 y 4000 casos por año representando una carga considerable para la salud mundial, con un equivalente estimado de 1,2 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALY) para >190 000 casos anuales, con secuelas neurológicas o discapacidad visual en niños no tratados.^(17,21)

Las pruebas serológicas al comienzo del embarazo pueden revelar una infección materna activa.⁽⁴⁾ Por lo tanto, se debe evaluar el riesgo fetal e iniciar el tratamiento preventivo con espiramicina. Cuando se confirma la infección materna se recomienda diagnóstico prenatal con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido amniótico. Si se produce la infección fetal el tratamiento materno se cambia a una combinación de pirimetamina-sulfadiazina y ácido folínico.⁽⁴⁾

Los recién nacidos (RN) con TC suelen ser asintomáticos, pero corren el riesgo de sufrir secuelas tardías.^(4,22,23) Este riesgo se relaciona con el inicio del tratamiento posnatal con antibióticos.^(4,22)

El objetivo de esta investigación consiste en exponer los métodos diagnósticos y tratamiento de la TC; pero antes, para una mejor comprensión, se describirán aspectos del ciclo de vida del parásito Toxoplasma gondii y el cuadro clínico.

 

 

Método

Con los descriptores en español e inglés Toxoplasma gondii, toxoplasmosis congénita, toxoplasmosis prenatal, transmisión, diagnóstico y tratamiento, se realizó esta revisión narrativa en bases de datos de Google Académico, Biblioteca Médica Nacional de Estados Unidos y SciELO.

Se seleccionaron artículos escritos en español e inglés que estuvieran disponibles a texto completo, publicados en revistas científicas arbitradas por pares y con ISSN. Se emplearon preferentemente revisiones, artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis, publicados en los últimos 5 años. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos. Se excluyeron libros y páginas o sitios web que no fueran de revistas. Se excluyeron artículos grises debido a que es literatura que no se puede recuperar a través de bases de datos especializadas en literatura científica.

Se confeccionó una base de datos con el gestor bibliográfico Zotero, de tal forma que permitió descartar las referencias duplicadas y organizarlas. Cada autor realizó una revisión independiente del tema con los descriptores anteriores durante dos meses; al final se eligieron por mayoría simple 35 referencias para acotar.

 

 

DESARROLLO

Ciclo de vida

Toxoplasma gondii es un protozoo, parásito intracelular obligado, que existe en la naturaleza como ovoquistes (ooquistes), bradizoítos (contenidos en quistes tisulares latentes responsables de toxoplasmosis crónica) y taquizoítos en replicación, constituye esta la última forma el sello distintivo de la enfermedad activa.^{(2,3,7,24,25)}

La virulencia de Toxoplasma gondii y la gravedad de las manifestaciones clínicas se relaciona con el linaje clonal del parásito.⁽²²⁾ Se han identificado tres linajes principales, cuya virulencia disminuye del tipo I al III, mientras que las cepas atípicas predominantes en América del Sur se relacionan con las manifestaciones más graves de la enfermedad humana.^(4,22)

La replicación (ciclo sexual) de Toxoplasma gondii se produce en el intestino de gatos y otros felinos, únicos huéspedes definitivos.^(4,14) El ciclo asexual ocurre en los huéspedes intermediarios como animales de sangre caliente y los humanos, donde persiste el parásito de por vida en forma de quistes tisulares (bradizoítos) en el huésped intermediario.^(7,25,26)

 

La transmisión a humanos se debe a la ingesta de quistes tisulares en carne cruda o poco cocida de animales, o de agua o alimentos contaminados con ovoquistes (provenientes de las heces de gatos y felinos).^(2,4,7,24) Con menos frecuencia, la transmisión puede ser congénita (vertical), por trasplante de órganos y por hemoderivados; más raro por ingestión accidental o inoculación de Toxoplasma gondii en laboratorios.^(2,3,4,7)

Toxoplasma gondii puede infectar células inmunes para infiltrarse en el sistema nervioso central.⁽²⁾ En las personas inmunocompetentes, la infección primaria es asintomática o puede producir una enfermedad leve, similar a la gripe. En pacientes inmunocomprometidos, puede generar enfermedad principalmente a nivel cerebral u ocular, por reactivación de una enfermedad latente donde los bradizoítos se transforman en taquizoítos (formas de replicación activa).⁽²⁾

En los huéspedes intermediarios el parásito se multiplica en el tracto digestivo, atraviesa la pared intestinal y se disemina a otros órganos.⁽¹⁴⁾ Después de esta fase de parasitemia, que dura alrededor de 10 días, bajo la presión del sistema inmunitario, los parásitos se transforman en quistes latentes, que persisten particularmente en el cerebro y músculo estriado. Las mismas fases del ciclo de vida ocurren en los humanos.⁽¹⁴⁾

 

Los gatos y felinos adquieren la infección a través de quistes tisulares (bradizoítos = fase crónica del parásito que se multiplica lentamente) cuando comen, por ejemplo, roedores infectados. ^(24,27) Lo mismo ocurre en humanos a través del consumo de carne poco cocida de animales infectados.⁽²⁷⁾

Los bradizoítos liberados de los quistes por la acción de las enzimas intestinales y la digestión ácida invaden las células epiteliales del intestino delgado, donde en unos pocos días se transformarán en diferentes estadios morfológicos (o esquizontes) hasta alcanzar el estadio de merozoitos que se diferenciarán en gametos masculinos (micro) y femeninos (macro).⁽²⁴⁾

Los gametos se fusionarán para producir ovoquistes diploides que se encapsularán en una gruesa pared impermeable extremadamente resistente a las agresiones ambientales y químicas, así pues permite que el parásito salga al mundo de manera segura en las heces del huésped felino.^(24,28)

 

Los huéspedes intermediarios ingieren ovoquistes esporulados de alimentos o agua contaminados.⁽²⁴⁾ Los esporozoítos invadirán las células del huésped en la que se diferenciarán a taquizoítos. Los taquizoítos son formas proliferativas e invasivas que provocan la toxoplasmosis aguda al viajar por la sangre o la linfa y llegar a vísceras, músculos y tejido nervioso.⁽²⁴⁾

Los individuos inmunocompetentes controlarán esta fase aguda de la infección, pero los taquizoítos de replicación rápida se diferenciarán en bradizoítos que permanecerán en gran parte ocultos al sistema inmunitario. Esto asegura la transmisión del parásito al huésped definitivo para completar el ciclo, al menos cuando los félidos pueden depredar al huésped intermedio.⁽²⁴⁾

Cuando los huéspedes intermediarios no son presas de los felinos, los parásitos aún pueden transmitirse a otros huéspedes intermediarios por carnivorismo, manteniendo un ciclo de transmisión del parásito sin necesidad de replicación sexual.⁽²⁴⁾ En la fig. 1 aparece una representación simplificada del ciclo de vida del parásito.

A pesar de la ubicuidad del ciclo de vida de Toxoplasma gondii el control de esta enfermedad puede reducirse a estrategias que prevengan: enfermedad congénita, reactivación de quistes (especialmente en personas inmunodeprimidas), formación de quistes tisulares en animales destinados al consumo y liberación de ooquistes al medio ambiente.⁽²⁸⁾

 

Fig. 1. Ciclo de vida de Toxoplasma gondii

Fuente: 4. Bollani L, Auriti C, Achille C, Garofoli F, De Rose DU, Meroni V, et al. Congenital Toxoplasmosis: The State of the Art. Front Pediatr. 2022 Jul 6;10:894573. https://doi.org/10.3389/fped.2022.894573

 

Manifestaciones clínicas

Los RN afectados por TC pueden presentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van desde el fenotipo normal hasta cambios patológicos, como la tríada clásica (hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales), aborto, muerte fetal, parto bajo peso, ceguera, pérdida de audición y deficiencias cognitivas graves e hidropsia.^{(2,12,20,27,29)}

Un estudio en Perú en 21 casos con TC encontró como principales manifestaciones del sistema nervioso central hidrocefalia (76,2 %), calcificaciones intracraneales (52,4 %), microcefalia(42,9 %), y convulsiones (25,6 %); la manifestación ocular más frecuente fue la coriorretinitis (38,1%).⁽³⁰⁾ En conclusión, 64 % de los casos de TC tuvieron una o más manifestaciones de enfermedad neurológica severa.

La pérdida de la visión es la secuela más común (hasta el 95%) en los niños con TC.⁽¹⁾ En los Estados Unidos, el 91 % de los niños con TC que no recibieron tratamiento pre- o posnatal presentaron discapacidad visual o mental.⁽¹⁷⁾

La gravedad de la TC está asociada a la edad del feto en el momento de la infección materna.⁽¹²⁾ Los niños nacidos de una madre infectada en el primer trimestre tienen alta probabilidad de estar graves, mientras que 80 % de los niños que se infectan durante el tercer trimestre nacen asintomáticos.⁽¹²⁾ Todos los recién nacidos (RN) con TC requieren tratamiento,  también incluye los que nacen asintomáticos para evitar el riesgo de secuelas tardías.

 

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio se puede realizar mediante serología, aislamiento de cultivos (en modelos animales o líneas celulares) o métodos moleculares como la PCR.

 

Diagnóstico de TC en el feto

Las pruebas de TC en el feto deben realizarse cuando la madre tenga la infección o existan hallazgos ecográficos fetales sugestivos como calcificaciones intracraneales o dilatación ventricular cerebral.(1)

 

Durante la gestación, la presencia del parásito en líquido amniótico (amplificación de ADN, microscopía o aislamiento del organismo) y/o tejidos fetales (amplificación de ADN, tinción de antígeno, microscopía o aislamiento del organismo) es diagnóstica de TC.(13)

 

El método de laboratorio más aceptado para el diagnóstico de TC durante la gestación es el uso de PCR en líquido amniótico. Si es positiva debe iniciarse tratamiento a la embarazada con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico.⁽¹⁾ Un estudio muestra que un ensayo de PCR optimizado puede detectar el 86 % de los casos de TC prenatal.⁽¹⁶⁾

 

Diagnóstico de TC en recién nacido

Se requieren diversas pruebas diagnósticas para identificar a los RN infectados asintomáticos u oligosintomáticos.(20)  El propósito de estas pruebas es identificar:

1. La presencia de secuelas resultantes de una TC, como alteraciones oculares y calcificaciones intracraneales, a través de exámenes de fondo de ojo y ultrasonido.

2. El agente etiológico de ADN por PCR (sangre o líquido cefalorraquídeo).

3. La presencia de IgG específicos (para compararlos con los niveles de anticuerpos maternos) y la presencia de IgM e IgA en la sangre del RN.⁽²⁰⁾

 

Las IgM, IgA e IgE no atraviesan la placenta, su detección indica producción fetal y constituyen marcadores de TC.⁽¹²⁾ La IgG atraviesa la placenta y en los niños sanos, sus títulos (origen materno), descienden hasta su desaparición al año del nacimiento; su persistencia al año de nacido confirma la infección prenatal (estándar de oro).^(12,13,20)

El estudio serológico simultáneo de la sangre materna y del RN ofrece la utilidad diagnóstica comparativa; si alguno de los anticuerpos IgM, IgA o IgE está presente en la sangre del niño y no en la de la madre, confirma la TC. La prueba de PCR de Toxoplasma gondii en líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre periférica y orina puede ser otra herramienta de laboratorio que puede usarse para el diagnóstico temprano de TC y es particularmente útil en regiones donde no se han implementado programas de detección y tratamiento prenatales.⁽¹³⁾

En el LCR, un nivel extremadamente alto de proteína (p. ej., >1000 mg/dl), la presencia de eosinófilos y la detección de Toxoplasma IgM también son muy indicativos de toxoplasmosis congénita.

 

Pruebas serológicas

Las pruebas miden los niveles de diferentes anticuerpos, IgM, IgG, IgA e IgE. (24,3) La IgM se detecta serológicamente una semana después de la infección y, por lo tanto, se considera un marcador de diagnóstico temprano y sensible para la toxoplasmosis aguda, aunque también puede estar presente durante varios meses o años, de modo que puede confundirse la interpretación de si el anticuerpo detectado es de una infección activa o anterior.^(2,8)

Si un anticuerpo proviene de una infección anterior, por lo general, no se producen consecuencias para el feto. Sin embargo, si la infección ocurre durante el embarazo, debe administrarse un tratamiento antiparasitario para evitar complicaciones fetales de la enfermedad.⁽⁸⁾

Los anticuerpos IgG contra Toxoplasma gondii se detectan una o dos semanas después de la infección, alcanza su punto máximo dentro de 1 a 2 meses y luego disminuye.^(2,8) Como puede persistir durante toda la vida en títulos residuales, este anticuerpo es un indicador de una infección previa y se usa como marcador de diagnóstico estándar para la infección crónica.⁽⁸⁾

Se han desarrollado otras pruebas basadas en IgE e IgA.⁽⁸⁾ Estos anticuerpos se producen durante las primeras semanas de la infección y desaparecen antes de tiempo.

Se han establecido varios procedimientos serológicos para determinar exposiciones recientes y previas: prueba de colorante de Sabin-Feldman (SFDT), pruebas de aglutinación, ensayo de fluorescencia indirecta (IFA) y ensayos de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) o una combinación de estos métodos.^(2,8)

 

El estudio serológico debe ser completado con la metodología directa que incluye el aislamiento del parásito y la PCR en la placenta, sangre de cordón y/o sangre del RN.⁽¹²⁾ La interpretación de las pruebas serológicas es compleja. Los autores consideran lo siguiente:

1.      Las muestras deben enviarse a laboratorios de referencia para su confirmación.

2.      Los síntomas de infección por toxoplasmosis son escasos e inespecíficos, lo cual dificulta la sospecha clínica. Una fuerte sospecha clínica es la clave para indicar las investigaciones de laboratorio que juegan un papel crucial.

3.      Deben determinarse diferentes anticuerpos en las pruebas serológicas.

4.      El serodiagnóstico debe combinarse con otros métodos de laboratorio.

5.      La detección prenatal de TC mediante el cribado gestacional es rentable y beneficioso, esto permite la identificación de las gestantes infectadas con toxoplasmosis aguda y comenzar el tratamiento parasitario antes del parto. Lamentablemente se le presta poca atención a la pesquisa prenatal y pocos países tienen sistemas implementados de diagnóstico en gestantes.

6.      La evaluación serológica del momento en que se adquirió la infección por Toxoplasma gondii y la fase gestacional es relevante para el tratamiento. La presencia de anticuerpos IgG específicos en gestantes sugiere una infección previa y los niveles positivos de IgM, en combinación con resultados positivos para IgG, generalmente sugieren una infección reciente, aunque su identificación puede ser difícil como se explicó anteriormente. 

 

Biología molecular

El diagnóstico molecular a través de PCR puede detectar ADN del parásito en sangre, líquido cefalorraquídeo, humor acuoso, lavado bronquio-alveolar y líquido amniótico, lo cual puede ser de utilidad en pacientes inmunocompetentes con compromiso ocular, en el embarazo y en pacientes inmunocomprometidos.⁽²⁾ Su especificidad es alta (> 98 %); sin embargo, su sensibilidad es relativamente baja (25 -75 %).⁽²⁾ Algunos recomiendan hacer la PCR a placentas.⁽¹¹⁾

 

Histopatología

En el estudio histológico se pueden detectar taquizoítos o quistes tisulares.⁽²⁾ Los taquizoítos suelen corresponder al diagnóstico de infección aguda, en cambio, los quistes tisulares pueden presentar una infección latente o una enfermedad por reactivación.⁽²⁾ Las muestras clínicas se tiñen con tinciones histológicas como hematoxilina-eosina, Wright o Giemsa. En la tabla I aparecen algunos métodos de laboratorio para la detección de la TC.

 

Tabla I: Principios y métodos utilizados para el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita

Fuente: 7. Pomares C, Montoya JG. Laboratory Diagnosis of Congenital Toxoplasmosis. J Clin Microbiol. 2016 Oct;54(10):2448-54. https://doi.org/10.1128/JCM.00487-16

 

Tratamiento

El tratamiento de la toxoplasmosis sigue siendo complejo y abarca fármacos antiparasitarios y antibacterianos generales.(29,31) La eficacia de estos fármacos se afecta por la intolerancia, los efectos secundarios y la aparición de resistencia parasitaria.(31) Además, los fármacos utilizados actualmente se dirigen a la toxoplasmosis aguda, con poco o ningún efecto sobre la forma crónica.⁽³¹⁾ El tratamiento materno antitoxoplasma durante el embarazo parece reducir la sensibilidad de las pruebas diagnósticas de infección congénita en el RN.⁽⁶⁾

Existen dos momentos para la introducción del tratamiento específico anti - Toxoplasma gondii: 1) tratamiento prenatal, dirigido a la prevención de la transmisión materno-fetal de parásitos (MFTP) y/o reducción del daño fetal.

 2) tratamiento posnatal, con la finalidad de aliviar las manifestaciones clínicas y/o prevenir secuelas a largo plazo en el RN infectado.⁽²¹⁾

Sin embargo, se dificulta la evaluación de los beneficios del tratamiento prenatal debido a factores de confusión, ya que depende del tipo de tratamiento, el tiempo de introducción tras la infección materna, la dosis y duración. Por lo tanto, un requisito previo es conocer el momento preciso de la infección materna, esto solo se puede lograr en países con programas de detección serológica de mujeres embarazadas, es decir, un número limitado de países europeos.^(19,21)

 

Tratamiento prenatal

A las mujeres infectadas durante el embarazo (o alrededor de la concepción) generalmente se les ofrece espiramicina (SPI), un potente antibiótico macrólido que se concentra en la placenta, de manera que lo convierte en una opción de tratamiento preliminar ideal para la prevención de MFTP (tabla 2).^(2,21,29,31)

La espiramicina (rovamicina), a causa de la baja tasa de efectos adversos, es una opción de tratamiento adecuada mientras se espera la amniocentesis.^(2,21) Una serie de casos en una clínica colombiana evidencia la espiramicina en la toxoplasmosis gestacional reduce en 96 % el riesgo relativo de enfermedad en el RN.⁽³²⁾

 

Tratamiento postnatal

El tratamiento postnatal se inicia cuando se confirma el diagnóstico de TC y tiene como objetivo prevenir o reducir las manifestaciones clínicas al nacer y paliar posibles secuelas a largo plazo o recaídas clínicas, principalmente oculares.⁽²¹⁾

Los fármacos para el tratamiento de la toxoplasmosis actúan principalmente contra la forma de taquizoítos, por tanto, no erradican el parásito, estos permanecen en forma de quistes tisulares (bradizoítos).^(2,29) En la TC, la combinación de pirimetamina y sulfadiazina es la terapia de primera línea.⁽³¹⁾ Debe incluirse un segundo fármaco como clindamicina si el paciente es hipersensible a las sulfonamidas.⁽²⁾ Como alternativas, con menor evidencia en su eficacia, se han utilizado cotrimoxazol, atovacuona y pirimetamina más azitromicina.⁽²⁾

 

Para reducir los efectos secundarios nocivos, entre los que se encuentra la mielosupresión de la médula ósea, se administra pirimetamina/sulfadiazina con ácido folínico (leucovorina), que es un metabolito activo del ácido fólico y una coenzima esencial para la síntesis de ácidos nucleicos.⁽³¹⁾

El pronóstico de los niños infectados mejora con la introducción del tratamiento con PYR-SDZ inmediatamente después del nacimiento, pero solo es factible en centros que ofrecen diagnóstico prenatal o detección neonatal (serología, imágenes del SNC y examen oftalmológico).⁽²¹⁾

El tratamiento temprano es igualmente importante en RN asintomáticos y subclínicos porque reduce la aparición de manifestaciones clínicas y las secuelas a largo plazo (calcificaciones cerebrales, enfermedad retiniana e incluso microcefalia e hidrocefalia).⁽²¹⁾ Estos resultados han sido corroborados en diferentes estudios.^(30,33) La duración del tratamiento es objeto de controversia a lo largo de los años.⁽²¹⁾

 

Efectos adversos

La espiramicina se tolera bien, las reacciones adversas graves son raras, se puede emplear durante la lactancia, no tiene ningún papel en la toxoplasmosis posnatal y está contraindicada en personas con hipersensibilidad a los macrólidos.⁽¹⁾ Entre los efectos adversos de pirimetamina y sulfadiazina están náuseas, vómitos, diarreas, estomatitis, hepatitis, trombocitopenia, leucopenia, anemia megaloblástica, urticaria, dermatitis, eritema multiforme, cefalea, neuritis periférica, ataxia, vértigo, convulsiones, infiltrados pulmonares e insuficiencia renal.⁽³⁴⁾ Son inhibidores de la síntesis de ADN en tejidos con una alta actividad metabólica (médula ósea y epitelios).⁽²¹⁾

La resistencia a los medicamentos por parte de Toxoplasma gondii es un problema menor comparado con el cumplimiento deficiente y el espectro de eventos adversos.⁽²⁾ En la tabla II aparece un resumen de las alternativas terapéuticas de la toxoplasmosis en embarazadas y RN.

Actualmente no hay vacunas humanas disponibles para prevenir esta infección.⁽³⁵⁾ La mayoría de los estudios de vacunación contra la infección por Toxoplasma gondii utilizaron modelos animales en los que la infección se estableció mediante inoculación exógena.⁽³⁵⁾

 

Tabla II. Tratamiento de la toxoplasmosis en gestantes y recién nacidos

 

El aporte científico de esta investigación consiste en la exposición del estado actual de los métodos diagnósticos y el tratamiento de la toxoplasmosis congénita, lo que es de utilidad para el médico de asistencia.

 

 

Conclusiones

El diagnóstico de la infección por Toxoplasma gondii sigue siendo un gran desafío, aunque el diagnóstico serológico juega un papel crucial en la identificación de estas infecciones parasitarias tanto en humanos como en otros animales. La correcta educación higiénico-sanitaria de la gestante seronegativa (prevención primaria), el cribado serológico sistemático en el embarazo (prevención secundaria) que permita el diagnóstico y tratamiento precoz de la gestante, el tratamiento de la infección congénita y el seguimiento del RN, han resultaron ser los pilares para abordar un problema de salud pública como es la TC. Es importante el diagnóstico precoz de la toxoplasmosis en la mujer embarazada para evitar la transmisión vertical al feto con el empleo de espiramicina. Cuando se produce infección fetal y en RN con TC se emplean pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. Este tratamiento estándar es seguro y eficaz en la prevención de las secuelas a largo plazo de la toxoplasmosis.

 

 

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Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses.

 

Financiamiento

Esta investigación no utilizó financiamiento.

 

Contribución de autoría

María Teresa Díaz Armas participó en la conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, administración del proyecto, redacción del borrador original y redacción – revisión y edición.

Izaida Lis Montero López participó en curación de datos, análisis formal, metodología, recursos, software, supervisión, validación y visualización.

Jorge Luis Sagué Larrea participó en la investigación, metodología, administración del proyecto, redacción del borrador original y redacción – revisión y edición.

 

 

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