Publique un comentario 
Articulo Original
Comportamiento de la COVID-19 en los trabajadores de la salud.
Provincia de Holguín. Marzo-Junio 2020.
COVID-19 behavior in health
care workers. Holguín Province.
March-June 2020.
Esp. Dalila Chacón Bonet 1* https://orcid.org/0000-0001-8911-5872
Esp. Juan Carlos Ortiz Sablón 2 https://orcid.org/0000-0003-1522-2063
Esp. Ilen Ochoa Tamayo2 https://orcid.org/000-0002-1987-1143
Esp. Rosa María Estéfano Rodríguez2
https://orcid.org/0000-0002-9194-2102
Est. Antonio Jesús Lorente Chacón1 https://orcid.org/0000-0001-8873-249X
1Universidad de Ciencias Médicas
de Holguín, Cuba.
2Centro Provincial de Higiene,
Epidemiologia y Microbiología. Holguín, Cuba
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: dalilahlg@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción. El personal de salud es uno de los más propensos a
contagiarse a la COVID-19
por su exposición en la relación con los pacientes.
Objetivo: Caracterizar el comportamiento de la COVID-19 en los trabajadores
de la Salud Pública, luego de 83 días de haber confirmado el primer caso en la provincia de Holguín.
Método Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo
en la provincia de Holguín, con trabajadores del sector la salud que fueron
diagnosticados con COVID-19 por PCR en tiempo real. La información se obtuvo de entrevistas,
encuestas epidemiológicas y la base de datos del Centro Provincial de Higiene;
se describieron edad, sexo, categoría ocupacional, lugar de
ocurrencia del contacto efectivo, grupo sanguíneo, estadio de la enfermedad,
categoría según síntomas, marcador LDH y conteo linfocitario.
Resultados:
Predominio de médicos y enfermeras en el 45.5% sin
reporte de estudiantes de Medicina; predominó el sexo masculino, con 63.6%, y en el 27.2%
el grupo de edad de 45-49 años. El 81.8% fueron asintomáticos al momento del estudio. Conclusiones: El personal sanitario se
enfermó por el no cumplimiento estricto de normas de bioseguridad,
fundamentalmente en la asistencia hospitalaria en médicos y enfermeras del sexo
masculino mayores de 45 años. Los marcadores pronósticos se mostraron elevados
en los sintomáticos. No hubo reporte de estudiantes, ni grupo sanguíneo AB, ni
críticos ni fallecidos.
Palabras Clave: Bioseguridad, COVID-19;
marcador pronóstico, grupo sanguíneo, asintomático.
ABSTRACT
Introduction: Health care personnel are one of the most likely to be
infected with COVID-19 due to their exposure in relation to patients.
Objective: To characterize the behavior of
COVID-19 in Public Health workers, after 83 days of confirming the first case
in the province of Holguín.
Method: A
retrospective descriptive observational study was carried out in the province
of Holguín, with health workers diagnosed with COVID-19 by real-time PCR. The
information was obtained from interviews, epidemiological surveys and the database
of the Provincial Hygiene Center; age, sex, occupational category, place of
occurrence of effective contact, blood group, disease stage, category according
to symptoms, LDH marker and lymphocyte count were described.
Results: Prevalence
of doctors and nurses in 45.5% without reporting of infected medical students;
the male sex predominated, with 63.6%, and in the 27.2% the age group of 45-49
years. 81.8% were asymptomatic at the time of the study.
Conclusions: Health
personnel became ill due to the strict non-compliance with biosafety standards,
mainly in hospital care for male doctors and nurses over 45 years of age.
Prognostic markers were high in symptomatic ones. There were no reports of
students or AB blood type, neither critics nor dead.
Keywords: Biosecurity,
COVID-19; prognostic marker, blood group, asymptomatic.
Recibido: 05/05/2020.
Aprobado: 22/06/2020.
Introducción
El
actual brote de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) fue notificado por
primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019, con una rápida
expansión mundial (1, 2). En el mundo se reportan más de
7.3 millones de casos con más de 400 000 muertes por la COVID-19 (1).
En la región de las Américas se reportan 3 millones 161 mil 754 casos
confirmados, el 47,88% del total de casos reportados en el mundo, con 176 mil
188 fallecidos y
una letalidad de 5,57%.
Después de haber transcurrido 87 días de haber
detectado el primer caso el 11 de marzo de 2020 en Cuba, se acumulan 116 468 muestras (PCR) realizadas, de las
cuales resultaron positivas 2173
personas confirmadas con el SARS-CoV-2, que representan el 1,87% del total
efectuado. Fallecieron 83 pacientes, con una tasa de letalidad del 3,82%, la
cual, comparada con el resto de los países de América, hace que ocupe el lugar
17 entre las naciones de esta región. Además se han
detectado 1137 asintomáticos, para el 52,32% del total. En lo que se refiere a la
tendencia por sexos, las mujeres representan el 48,55% y los hombres el 51,45%,
con ligero predominio de los últimos.
Para el caso del rango de edades de los pacientes de COVID-19 en Cuba y la tasa de letalidad de las
personas que han muerto por coronavirus en el país, el 44 por ciento de los
casos está entre los 20 y los 50 años de edad;
el 44 por ciento de los contagiados están en el rango de edad de mayores
de 50 años. Los menores de 20 años son el 12 por ciento del total de pacientes,
de ellos 215 niños. Mientras que el 14 por ciento de los pacientes contagiados
en los grupos etarios mayores de 60 años que fallecieron. Todas las provincias
y el municipio especial se han visto afectados.
Nacionalmente Holguín es la quinta
provincia con mayor cantidad de casos diagnosticados, con una tasa de
incidencia de 8,9 por cada 100 000 habitantes y a la vez acumula el 48,9% de
los casos del oriente cubano.
El personal de salud es uno
de los más propensos a contagiarse con la COVID-19, por su exposición en la
relación con los pacientes. Algunas cifras recientes revelan la magnitud del
contagio entre el personal de salud. (3)
El Ministerio de
Sanidad de España dio a conocer el 29 de mayo que de los 238 mil casos
confirmados por COVID-19 en su territorio, 51,482 corresponden a sanitarios, es
decir, el 21.5% del total.
En Brasil, el
segundo país con más positivos en el mundo, se cifran en 31 mil 790 los
profesionales de la salud contagiados.
El último reporte revelado
por la Secretaría de Salud Federal de México, emitido el 19 de mayo, el
personal de salud contabilizó 11 mil 394 casos confirmados. En aquel momento,
el número de personal sanitario contagiado correspondía a una quinta parte (20.9%)
del total de los infectados contabilizados (54 mil 346).
En Italia, el último reporte
encontrado data del 15 de mayo. La información provista por su Institución de
Sanidad notificó un total de 25 mil 937 trabajadores de la salud infectados.
Esta cifra representa el 11.6% de sus casos totales registrados.
Hasta el momento en Cuba,
en comparación con lo sucedido en buena parte del mundo, no ha colapsado el
sistema de salud y ha sido bajo el porcentaje de profesionales cubanos que han
contraído la enfermedad. No se ha tenido que lamentar muerte de ninguno. (4)
Aunque
la actual contingencia sanitaria aún no ha llegado a su fin, ya se muestran los
análisis sobre la relación entre la dinámica poblacional y la incidencia de la
COVID-19 en varios países del mundo. En Cuba, particularmente en la provincia
de Holguín, a 83 días de la confirmación del primer caso positivo al
SARS-CoV-2, se hace necesaria una aproximación al tema, teniendo en cuenta
algunos indicadores clínicos y epidemiológicos en el personal de salud
contagiado con la COVID-19.
Método
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo
en la provincia de Holguín, con todos los trabajadores del sector salud
confirmados a través de PCR en tiempo real para la COVID-19, con el objetivo de
caracterizar el comportamiento de la COVID-19 en
los trabajadores de la Salud Pública de la provincia de Holguín, desde la
notificación del primer caso (el 18 de marzo) hasta el 11 de Junio del presente
año.
El universo estuvo
constituido por todos los pacientes confirmados a COVID-19 en la provincia y la
muestra se conformó con los 11 trabajadores diagnosticados de
COVID-19 y reportados en el departamento estadístico del CPHEM y DPS de Holguín.
Criterios de inclusión: trabajadores del sector salud confirmados
de COVID-19 por PCR en tiempo real, indicados por el Centro Provincial de
Higiene y Epidemiologia de Holguín, con residencia en la provincia de Holguín.
Criterios de exclusión: Trabajadores del sector con residencia fuera de
Holguín.
Para la recolección de la información se tuvieron en cuenta algunas de
las variables de la Base de Datos del Centro Provincial de Higiene y
Epidemiologia de Holguín (CPHEM); ellas fueron: edad, sexo, categoría
ocupacional, lugar de ocurrencia del contacto efectivo, grupo y factor,
marcador LDH y conteo linfocitario, estadio de la enfermedad y categoría según
síntomas.
La recolección de la información se
realizó a través de
base de datos de Excel 2007
y para su análisis, el Microsoft Excel 2007. Se utilizaron como medidas de resumen
para las variables cualitativas las frecuencias absolutas (números absolutos) y
frecuencias relativas (porcientos) y se confeccionaran cuadros para sintetizar
la información y llegar a conclusiones.
Resultados
En solo tres meses, desde que se reportaron los primeros casos de SARS CoV-2 en Cuba (el pasado 11 de marzo), en Holguín se diagnostican 92 pacientes, de ellos 11 trabajadores de la salud con
esta enfermedad, el 11.9% de los afectados en la provincia de Holguín. En la (tabla
I) se distribuyen los casos diagnosticados, según grupo de edad y sexo.
Tabla I. Trabajadores de
salud enfermos de COVID- 19, según grupo de edad y sexo. Provincia de Holguín.
|
Grupo de edad |
Femenino |
Masculino |
Total |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
25-29 |
- |
- |
2 |
28.58 |
2 |
18.2 |
|
30-34 |
- |
- |
1 |
14.28 |
1 |
9.1 |
|
35-39 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
40-44 |
- |
- |
1 |
14.28 |
1 |
9.1 |
|
45-49 |
1 |
25.0 |
2 |
28.58 |
3 |
27.2 |
|
50-54 |
1 |
25.0 |
1 |
14.28 |
2 |
18.2 |
|
55-59 |
2 |
50.0 |
- |
- |
2 |
18.2 |
|
Total |
4 |
36.4 |
7 |
63.6 |
11 |
100 |
Fuente: Base de datos del Centro Provincial de Higiene
y Epidemiologia. Holguín.
Según grupos de edad (tabla I), se observó que a medida que aumentan los grupos
de edad crece el número de casos enfermos de COVID-19, la media de edad en la
población estudiada fue de 44 años; los mayores de 45 años fueron los más
afectados y dentro de ellos el grupo de 45-49 años, con 3 casos, para el 27.2%.
El sexo más afectado, con 7 casos, fue el masculino (con 5 médicos, 1 enfermero
y 1 chofer de ambulancia), el 63.6 % de los enfermos. En el caso del sexo
femenino, las 4 son enfermeras.
El espectro clínico de una infección por SARSCoV-2 varía desde la
ausencia de síntomas (infección asintomática) o síntomas respiratorios leves
hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte. En la tabla II se
observa cómo el 81.8% de la muestra fueron asintomáticos en el momento del
estudio por PCR en tiempo real y 18.2% fueron sintomáticos.
Tabla II. Trabajadores de salud enfermos de COVID-19,
según evolución y categoría sintomática. Provincia de Holguín.
|
Categoría sintomática |
Cuidado |
Grave |
TOTAL |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Asintomáticos |
8 |
88.9 |
1 |
50.0 |
9 |
81.8 |
|
Sintomático |
1 |
11.1 |
1 |
50.0 |
2 |
18.2 |
|
Total |
9 |
81.8 |
2 |
18.2 |
11 |
100 |
Fuente: Base de datos del Centro Provincial de Higiene
y Epidemiologia. Holguín.
En el grupo de asintomáticos hubo 2 pacientes (2 médicos) que en el
momento de su diagnóstico estaban asintomáticos, ambos se encontraban bajo
régimen de aislamiento, luego desarrollaron la enfermedad y se reportó a uno de
ellos grave, por complicación cardiovascular (Miocarditis- Pericarditis).
El otro caso reportado de grave, que sí fue sintomático en el momento del
diagnóstico, se
trató de una enfermera de 49 años de edad con antecedentes de HTA, diabetes
mellitus e hipotiroidismo, que se egresa con
evolución favorable a los 14 días, según fecha de inicio de síntomas;
sin embargo, en espera del alta epidemiológica, aparecen las complicaciones en
la comunidad, a pesar de tener dos PCR
negativos; se complica con insuficiencia renal y pancreatitis aguda y se reporta
grave. Vale destacar que no hubo reporte de críticos ni fallecidos.
La incidencia de esta enfermedad muestra sus diferencias en cuanto al
grupo sanguíneo. En la (tabla III) se observan los resultados.
Tabla III .Trabajadores de salud enfermos
de COVID-19, según grupo sanguíneo y estadio de la enfermedad. Provincia de
Holguín.
|
Grupo sanguíneo |
Cuidado |
Grave |
Total |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
A |
2 |
22.2 |
1 |
50.0- |
3 |
27.3 |
|
B |
1 |
11.1 |
- |
- |
1 |
9.1 |
|
O |
6 |
66.7 |
1 |
50.0 |
7 |
63.6 |
|
TOTAL |
9 |
81.8 |
2 |
18.2 |
11 |
100 |
Fuente: Base de datos del Centro Provincial de Higiene
y Epidemiologia. Holguín.
El grupo sanguíneo predominante entre los trabajadores de la salud en
Holguín fue el grupo O, con 7 pacientes, que representan el 63.6%, seguido en
segundo lugar el grupo A, con el 27.3%, y con 1 paciente el grupo B, para el
9.1%. No hubo reporte del grupo sanguíneo AB.
Dentro de los factores pronóstico se describen
marcadores como el LDH y el conteo absoluto de linfocitos. En este grupo de
población infectada con la COVID-19 se estudió su comportamiento y a
continuación se muestran sus resultados en la (tabla IV).
Tabla IV. Trabajadores de
salud enfermos de COVID-19, según categoría sintomática y promedio de
marcadores LDH y conteo de linfocitos. Provincia de Holguín.
|
Categoría síntomas |
LDH |
Conteo de linfocitos |
|
Asintomático |
209.6 |
2.68 |
|
Sintomático |
391 |
6.09 |
Fuente: Base de
datos del Centro Provincial de Higiene y Epidemiologia. Holguín.
Teniendo en cuenta su average, según categoría
de síntomas, el LDH en los asintomáticos fue de 209.6, comportamiento dentro de
los límites establecidos como normal (110-210), pero en los sintomáticos casi
duplica su resultado normal con average de 3.91. En
el caso del conteo absoluto de linfocitos, en los asintomáticos se mostró
dentro de los parámetros permisibles (1.5-4), mientras que en los sintomáticos se incrementa en el
50 % (con average de 6.09) sobre lo establecido como normal.
Pese a todos los cuidados y protección de todo el
personal vinculado a la atención de pacientes confirmados y/o sospechosos a la
COVID19, se reportan
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en el trabajador sanitario. En
la (tabla V), se muestran los resultados.
Tabla V. Trabajadores de
salud enfermos de COVID-19, según lugar de ocurrencia y ocupación. Provincia de
Holguín.
|
Lugar de
Ocurrencia Hospitalaria |
Médico |
Enfermera |
Otros |
Total |
||||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
5 |
100 |
- |
- |
_ |
_ |
5 |
45.5 |
|
|
C.
Aislamiento |
- |
- |
2 |
40.0 |
_ |
_ |
2 |
18.2 |
|
Extra
Hospitalaria |
- |
- |
3 |
60.0 |
1 |
9.0 |
4 |
36.3 |
|
TOTAL |
5 |
45.5 |
5 |
45.5 |
1 |
9.0 |
11 |
100 |
Fuente: Base de
datos del Centro Provincial de Higiene y Epidemiologia. Holguín.
Evidentemente, se violaron normas de bioseguridad; el mayor reporte, con 5 médicos, que representan el 45.5% y ocurrió en la asistencia
hospitalaria; 2 correspondieron al Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Íñiguez
Landín, 2 al Hospital de Gibara y uno al Hospital de Mayarí. Vale destacar que en el Hospital Militar Dr. Fermín Valdés Domínguez,
donde se asistió al 100% de los casos confirmados de COVID-19, no tuvo reporte
de ningún personal sanitario enfermo. Se reportan en 4 trabajadores de la salud
con contagio extra hospitalario: un chofer de ambulancia y una enfermera que
prestaba asistencia de seguimiento en el terreno. El resto de las enfermeras
reportadas tuvieron su contacto efectivo en los centros de aislamiento: El
Cocal y Filial de Enfermería del municipio de Holguín.
Discusión
Los resultados encontrados, según grupo de edad, se corresponden con lo
reportado en Cuba, donde se
hace evidente la prevalencia masculina en las tasas de
incidencia, en la letalidad de la enfermedad y las tasas de mortalidad.
(2,4) En cuanto al sexo, la literatura plantea que los hombres y las
mujeres son iguales a la hora de infectarse con el virus, pero los hombres son
más propensos a padecer los efectos graves de la enfermedad y, por ello,
fallecer. (4,5)
Resultados similares en cuanto al porcentaje de afectados en el sector
salud de la provincia de Holguín, lo tiene Italia, (3) donde hasta
el 15 de mayo notificó que el 11.6% de enfermos de COVID-19 fueron del personal
de salud, pero
con 25 mil 937
trabajadores de ese sector.
Por encima de lo reportado en este estudio se
encuentran: Estados Unidos, con más de 60 000 trabajadores de la salud, el 17%
de los casos totales
registrados en su territorio, España con el 21.5% y México con el 20.9%. (3)
Afortunadamente ni un sólo trabajador de la salud en
Cuba ha fallecido como consecuencia de la COVID-19.(2,5)
Holguín, a
diferencia de lo reportado en el país, no
aporta estudiantes enfermos por COVID-19.
En el caso del sexo femenino, las 4 enfermeras que desarrollaron la enfermedad son
hipertensas, con promedio de edad de 50
años de edad. La literatura plantea que el virus afecta de una forma más severa
a personas en edades avanzadas de la vida, pacientes con inmunodepresión y
enfermedades crónicas como diabetes mellitus, cardiopatía y la HTA, (2,4,5) elementos que debieron
tenerse en cuenta para la selección del personal que asiste a estos pacientes.
El predominio de los casos asintomáticos sobre los sintomáticos ha sido el
comportamiento de Holguín, Cuba y el mundo. (1, 2, 6)
Aunque las complicaciones que han presentado estos pacientes, según
autores, no son las más frecuentes, (2) sí se describen
complicaciones renales y cardiovasculares.
Cuba nunca ha superado la cifra del 10% de los casos graves y en cuanto a
los casos críticos, el mundo se ha movido en torno a 5% y el país se encuentra
en 3% (4). Toda
la terapéutica, lo que se ha hecho en el cumplimiento de los protocolos, ha
tenido un impacto favorable en la evolución de las personas que han sido
positivas a la COVID-19. (4)
Se han hecho investigaciones que comprueban que el grupo sanguíneo más
vulnerable es el A y en segundo lugar relacionados con la enfermedad, los O y
B. (2,7)
Ante la desigualdad de este comportamiento, se indagó sobre la posible
relación del grupo y factor según la evolución del paciente; se encontró que
las personas que menos probabilidades tienen de adquirir y desarrollar la enfermedad son los portadores del
grupo sanguíneo AB, (2) hecho que se corresponde con lo encontrado
en este estudio, donde no se reportan casos con este grupo sanguíneo.
Los resultados encontrados significan que estos pacientes tuvieron fenómenos
híper inmune, lo que se corresponde con la presencia de dos casos reportados de
grave, sin fallecidos. La bibliografía plantea que Si LDH es > 365, se
asocia a inflamación pulmonar. (2)
Existiendo estos marcadores en todas las unidades de
atención a pacientes con la
COVID-19 y teniendo en cuenta que constituyen una herramienta
valiosa para el enfoque inicial de los pacientes, se considera que sus
resultados deben tenerse en cuenta para dar prioridad en la asistencia médica.
En Cuba se conocen que las causas principales de
contagio para el personal de la salud son: infección
extra-hospitalaria, otros contrajeron la enfermedad a
partir del manejo del paciente que no aparentaba tener afectación y algunos
vinculados a violaciones de las normas de seguridad (6,8).
Así, el trabajador de la salud debe asumir que cualquier
paciente puede estar infectado por algún agente transmisible y por tanto debe
protegerse con los medios adecuados. (2,8) Esta precaución es
necesaria tenerla en cuenta con todos los pacientes y no solo aquellos que
tengan diagnóstico de enfermedad, por lo que se deben hacer cumplir las normas
de bioseguridad implementadas en cada institución.
Conclusiones
En Holguín evidentemente se violaron normas de Bioseguridad,
fundamentalmente en médicos y enfermeras durante la asistencia en centros
hospitalarios. El sexo masculino, asintomático y los mayores de 45 años fueron los
más afectados. Los marcadores pronósticos se mostraron elevados en los
sintomáticos. No hubo reporte de estudiantes de Medicina, grupo sanguíneo AB,
ni críticos ni fallecidos por la COVID-19.
Referencias Bibliográficas
1. World Health Organization. Coronavirus disease
(COVID-19), Situation Dashboard.2020 [
citado 4/04/ 2020] Disponible en: https://covid19.who.int/?gclid=CjwKCAjwgdX4BRB_EiwAg8O8HbwE9HYGFosZL83_qN6fXg8bNCGmhhvQ6rULb6frWWvNlT06lS9MkRoCpfcQAvD_BwE
2. Cuba.
Ministerio de Salud Pública. Protocolo de
Actuación Nacional para la COVID-19. 2020 [ citado 4 /04/ 2020]. Disponible en:
http://www.sld.cu/anuncio/2020/05/11/ministerio-de-salud-publica-protocolo-de-actuacion-nacional-para-la-covid-19
3. Cubadebate.Las
trágicas cifras de personal de salud en el mundo muerto por la COVID-19;
ninguno en Cuba. 2020[citado 8/06/2020].Disponible en: http://www.cubadebate.cu/especiales/2020/06/08/las-tragicas-cifras-de-personal-de-salud-en-el-mundo-muerto-por-la-covid-19-ninguno-es-cubano/
4. Portal Miranda JA. Será necesario estar más unidos, ser más solidarios,
modestos y altruistas 2020 [citado 11/06/2020]. Disponible en: http://www.cubadebate.cu/opinion/2020/06/11/sera-necesario-estar-mas-unidos-ser-mas-solidarios-modestos-y-altruistas/
5. Espinosa Brito A. Reflexiones a propósito de la pandemia de CO-VID-19
[I]: del 18 de marzo al 2 de abril de 2020. Anal Academia Cienc Cuba. 2020 .[citado 14 /04/2020];
10(2): [aprox. 21 p.] Disponible en: http://www.revistaccuba.cu/index.php/revacc/article/view/765/802
6. Alonso Falcón
R, García Acosta D, Fariñas Acosta L, Extremera San Martín D.
Salud y Ciencia. La respuesta integrada de Cuba ante la covid19. Cubadebate 2020. [citado 22 /06/2020].Disponible en: http://www.cubadebate.cu/noticias/2020/06/12/salud-y-ciencia-la-respuesta-integrada-de-cuba-ante-la-covid-19-video/
8. Ramírez Vázquez H, Reyes González ME, eds. Coronavirus: Las personas
con sangre tipo A son más vulnerables al COVID-19. Al Día, Noticias de Salud.
2020 [citado 14 /04/2020] Disponible en: http://www.sld.cu/node?iwp_post=2020%2F03%2F25%2FCoronavirus%3A%20Las%20personas%20con%20sangre%20tipo%20A%20son%20m%C3%A1s%20vulnerables%20al%20COVID-19%2F1682621&iwp_ids=16_82621&blog=1_aldia
9. Organización Panamericana de la
Salud. Atención al trabajador de salud expuesto al nuevo coronavirus (COVID-19)
en establecimientos de salud. Recomendaciones provisionales, 13 de abril de
2020.2020 [citado 14 /04/2020]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52033
Esta obra está
bajo una licencia de Creative
Commons Reconocimiento-
No Comercial 4.0 Internacional.
Copyright (c) 2021 Dalila Chacón Bonet, Juan Carlos Ortiz Sablón, Ilen Ochoa Tamayo, Rosa María Estéfano Rodríguez, Antonio Jesús Lorente Chacón
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional.
