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Artículo
de revisión
Abordaje
imagenológico de lesiones pulmonares en el contexto de la COVID-19
Imaging approach to lung lesions in the context of COVID-19
Dr. José Cabrales Fuentes1* https://orcid.org/0000-0002-9029-174X
Dra.
Susana Verdecia Barbié 1 https://orcid.org/0000-0003-4450-027X
Esp.
Yamila Cruz Cruz 1https://orcid.org/0000-0003-0357-21
Dr.
Armín Jesús López Batista1https://orcid.org/0000-0002-5885-6253
Esp. Nirian Eliza Infanzón Lorenzo2
https://orcid.org/0000-0002-6288-5831
Esp. Rosell Damián Dorrego Anzardo3 https://orcid.org/0000-0002-4390-8049
1Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez
Landín. Holguín, Cuba.
2Universidad
de Ciencias Médicas de Holguín, Cuba.
3Policlínico
Universitario René Ávila Reyes de Holguín,Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: jcabrales698@gmail.com
RESUMEN
En diciembre de 2019 las
Autoridades de la República Popular China, comunicaron a la OMS varios casos de
neumonía de etiología desconocida en Wuhan, una ciudad situada en la provincia
china de Hubei. Una semana más tarde confirmaron que se trataba de un nuevo
coronavirus que ha sido denominado SARS-CoV-2, este virus causa diversas
manifestaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19. Se realizó una
revisión actualizada sobre el
papel y la idoneidad de los estudios imagenológicos para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con
sospecha o infección conocida de COVID-19.
Palabras Claves: Imagenología, COVID-19, Radiología, tomografía
axial computarizada
ABSTRACT
In December 2019, the Authorities of the People's
Republic of China reported to the WHO several cases of pneumonia of unknown
etiology in Wuhan, a city located in the Chinese province of Hubei. A week
later they confirmed that it was a new coronavirus that has been called
SARS-CoV-2, this virus causes various clinical manifestations under the term
COVID-19. This work performed an updated review on the role and suitability of
imaging studies for the diagnosis and follow-up of patients with suspected or
confirmed COVID-19 infection.
Keywords:
Imaging, COVID-19, Radiology, computerized axial tomography
Recibido: 14/05/2020.
Aprobado: 18/08/2020.
Introducción
El coronavirus recién descubierto que emergió
de la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei (China), pertenece a una
familia de virus que incluyen el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SARS) y el virus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). Se han
identificado casos adicionales en un número creciente de países, incluido
Estados Unidos. (1)
Según los informes, muchos de los pacientes
iniciales del brote en Wuhan tenían algún vínculo con un gran mercado de
mariscos y animales, lo que sugiere la propagación de animal a persona. El
brote está aumentando rápidamente, con el reporte de miles de casos confirmados
a nivel mundial.
La actual pandemia ha suscitado la realización
de variadas investigaciones científicas de forma acelerada con el fin de
prevenir y tratar el nuevo coronavirus en vías de lograr el diagnóstico
oportuno de la enfermedad, empleando los nuevos avances de la medicina y los progresos
científicos significativos que se registran hoy en día, siendo el diagnóstico
por imagen un precursor de la determinación de este padecimiento.(2)
A pesar de que actualmente, no
recomiendan la radiografía o tomografía axial computarizada para diagnosticar
COVID-19, debido a que la prueba viral sigue siendo el único método específico
de diagnóstico, los hallazgos radiológicos apuntan a valorar la posible
afectación pulmonar por el virus en el contexto de pandemia, sobre la base de
signos Imagenológico que esta enfermedad pone de manifiesto.
Hasta el momento, todas las
recomendaciones están en continua revisión y serán modificadas de acuerdo al contexto, si la situación epidemiológica así lo
requiriese.
Como criterio de exclusión no
incluimos artículos que se referían al informe radiológico dentro del contexto
de las subespecialidades de la Imagenología.
Presentación de Caso
En el contexto actual de la
pandemia SARS-CoV-2, se ha suscitado la realización de un informe
radiológico como la principal fuente de comunicación del radiólogo que pese a su importancia, es
el aspecto menos estandarizado de un examen Imagenológico, es por ello que los
radiólogos deben familiarizarse con la apariencia de la infección por COVID-19
para poder identificar hallazgos consistentes desde los distintos medios de
diagnósticos por imagen en función de
su utilidad para la resolución de los problemas de los pacientes.
El Colegio Americano de Radiología
(ACR; Reston, VA, EUA), publicó una declaración sobre
el papel y la idoneidad de las radiografías de tórax (Rx)
y la tomografía computarizada (TC) para el cribado, diagnóstico y manejo de
pacientes con sospecha o infección conocida de COVID-19.(3)
Según el ACR, se deben tener en
cuenta los siguientes factores con respecto al uso de imágenes para la
infección sospechada o conocida de COVID-19:
Los Centros para el Control de
Enfermedades actualmente no recomiendan la radiografía (Rx)
o tomografía (TC) para diagnosticar COVID-19. La prueba viral sigue siendo el
único método específico de diagnóstico. Se requiere confirmación con la prueba
viral, incluso si los hallazgos radiológicos sugieren COVID-19 en el Rx o las TC.
Para la prueba de diagnóstico
inicial de sospecha de infección por COVID-19, se recomienda recolectar y
analizar muestras del tracto respiratorio superior (a través de hisopos
nasofaríngeos y orofaríngeos) o del tracto respiratorio inferior cuando estén
disponibles para pruebas virales.
Los hallazgos en las imágenes de tórax en COVID-19 no son específicos y se
superponen con otras infecciones, como influenza: H1N1, SARS y MERS. Dado que
el COVID-19 está en medio de la temporada actual de gripe con una alta
prevalencia, se limita aún más la especificidad de la tomografía.
En base a esto, se recomienda:
1. No usar la tomografía computarizada para detectar o como una prueba de
primera línea para diagnosticar COVID-19.
2. Se debe usar la TC con moderación y reservarse para pacientes hospitalizados
y sintomáticos con indicaciones clínicas específicas para la TC. Se deben
seguir los procedimientos de control de infección apropiados antes de escanear
pacientes posteriores.
3. Las instituciones pueden considerar el despliegue de unidades de radiografía
portátiles en instalaciones de atención ambulatoria para su uso cuando las
radiografías de tórax se consideren médicamente necesarias. Las superficies de
estas máquinas se pueden limpiar fácilmente, evitando la necesidad de llevar a
los pacientes a salas de radiografía.
4. Los radiólogos deben familiarizarse con la apariencia de la infección por
COVID-19 en la TC para poder identificar hallazgos consistentes con infección
en pacientes con imágenes por otras razones, teniendo en cuenta que:
Si se realiza radiografía de tórax, valorar
posible afectación pulmonar por COVID-19 en contexto de pandemia sobre la base
se los siguientes hallazgos radiológicos:
1.
Parénquima
pulmonar: Opacidad que recuerda patrón intersticial dado por la afectación del
intersticio pulmonar por aumento patológico de uno a varios componentes.
2.
Distribución:
Periférica, Central o Difusa.
3.
Campos
pulmonares afectados: derecho o izquierdo (superior ,medio , inferior )
Cualquiera de estos hallazgos en uno ó más lóbulos con distribución periférica o difusa pensar en Diagnóstico de COVID-19(fig. 1)
4.
Otros
hallazgos relevantes:
· Lesiones poco
probables de COVID-19 (Lesiones
no típicas , no excluir diagnóstico): Derrame pleural, Adenopatías,
Fibrosis.
· Patologías alternativas (NO se puede excluir
concomitancia) :Lesión con alta probabilidad de cáncer
de pulmón ,Edema agudo de pulmón, Cavitación ,Neumonía lobar, Cardiomegalia.
|
|
Fig.1. Radiografía de
Tórax simple en proyección posteroanterior que
muestra opacidad de distribución periférica y difusa en contexto de
pandemia que sugiere COVID-19.
Si se realiza TC de tórax sin contraste
intravenoso, valorar posible afectación pulmonar por COVID-19 en contexto de
pandemia teniendo en cuenta los siguientes hallazgos tomográfico.
1.
Parénquima
pulmonar: (fig. 2 y 3)
·
Opacidades en vidrio deslustrado: aumento
difuso de la densidad pulmonar que no borra los vasos.
·
Patrón reticular (engrosamiento de septos
inter +/- intralobulillares).
·
Patrón en empedrado (patrón reticular + vidrio
deslustrado).
·
Consolidación alveolar / neumonía organizada
·
Signo del halo invertido.
2.
Distribución: Periférica, Central o Difusa.
3.
Campos
pulmonares afectados: derecho o izquierdo ( superior ,medio , inferior )
Cualquiera de estos hallazgos en uno o
más lóbulos con distribución periférica o difusa pensar en Diagnóstico de COVID-19.
4.
Otros
hallazgos relevantes:
· Lesiones poco
probables de COVID-19 (Lesiones no típicas no excluir diagnóstico):
Derrame pleural, Adenopatías, Fibrosis o penalización.
· Patologías alternativas (NO se puede excluir
concomitancia): Lesión con alta probabilidad de cáncer de pulmón, Edema agudo
de pulmón, Cavitación, patrón árbol en brote, Neumonía.
Fig. 2. TC de tórax sin
contraste intravenoso 1 semana luego de comienzo de los síntomas observándose
opacidades en vidrio deslustrado ( flecha color verde
)
Fig. 3. TC de tórax sin contraste intravenoso
3 semanas luego de comienzo de los síntomas
observándose engrosamiento interseptal con patrón en empedrado (patrón reticular +
vidrio deslustrado).Signos de Enfisema Compensatorio (flecha color azul) con formación de cavidades
(flecha color naranja).
En estudio publicado el 4 de
febrero de 2019 en la revista Radiology señala que
Investigadores de la Universidad Sun Yat-Sen
(Guangzhou, China), el Sistema de Salud Monte Sinaí (MSHS; Nueva York, NY, EUA)
y otras instituciones, realizaron una serie de casos retrospectivos
involucrando a 21 pacientes (13 hombres, edad promedio 51,2 años)
en tres hospitales en China con
infección confirmada de COVID-19 y a quienes les practicaron una TC de tórax. (4
,5 )
La tomografía computarizada
inicial se evaluó para detectar la presencia de opacidades y consolidación en
vidrio esmerilado; la cantidad de lóbulos afectados; el grado de afectación del
lóbulo; la presencia de nódulos, la presencia de derrame pleural y de linfadenopatía torácica, además de la enfermedad pulmonar
subyacente, como enfisema o fibrosis. (6)
El análisis mostró que el virus
generalmente se manifiesta con imágenes de vidrio esmerilado bilateral y
opacidades pulmonares consolidadas en la TC. Las opacidades nodulares, el
patrón de pavimentación y una distribución periférica de la enfermedad pueden
ser características adicionales útiles en el diagnóstico temprano.
Los investigadores también
observaron que la cavitación pulmonar, los nódulos pulmonares discretos, los
derrames pleurales y la linfadenopatía están
característicamente ausentes en los casos de COVID-19. Las imágenes de
seguimiento del coronavirus en siete de ocho pacientes mostraron una progresión
leve o moderada de la enfermedad, que se manifiesta por el aumento de la
extensión y la densidad de las opacidades del espacio aéreo. (5,6)
Si bien la TC tiene una capacidad excelente
para detectar la COVID-19, la modalidad no se puede usar junto a la cama de los
pacientes y pone al personal médico adicional en riesgo de exposición al virus.
Como resultado, algunos médicos en China, España e Italia han recurrido a la
ecografía pulmonar como una modalidad alternativa de Imagenologia.(7,8,9)
Los protocolos, desarrollados en la
Universidad de Pavía (Italia), el Hospital General Valle del Serchio (Lucca, Italia), la Universidad de Trento (Italia)
y otras instituciones, describen la mejor sonda para usar, dónde los médicos
deben buscar artefactos, para establecer el foco y cómo visualizar la
superficie más amplia posible con un solo escaneo. Los protocolos se basan en
el hallazgo de que los pacientes con COVID-19 desarrollan un engrosamiento de
la pleura, líneas B, consolidaciones subpleurales y otros artefactos
característicos de la ecografía pulmonar.
(fig4)
Fig. 4. Imagen de
estudio ecográfico con transductor lineal a escala de grises que muestra,
consolidación pulmonar
(flecha color azul), Derrame pleural (flecha color naranja), y banda de atelectasia (flecha color verde )
.
Los cuatro protocolos de adquisición incluyen
las siguientes recomendaciones:
Uso de sondas lineales, ya que pueden capturar mejor el detalle de los
artefactos pleurales y subpleurales; las sondas convexas también son
apropiadas.
Usar una modalidad de punto focal único en la línea pleural, en lugar de
enfocarse en múltiples ubicaciones.
Las exploraciones se deben realizar preferiblemente en los espacios
intercostales, en lugar de una vista ortogonal de las costillas. Esto permite a
los médicos ver la superficie más amplia posible con un solo examen.
Se deben buscar artefactos en múltiples áreas y bilateralmente para ver la
extensión de la superficie pulmonar afectada, específicamente en las secciones
apical, medial y basal de las secciones paraclavicular
anterior, mediaclavicular y posterior, y en las áreas
axilares lateral apical y basal.
El autor principal del estudio publicado el 20
de marzo de 2020 en la revista Journal of Ultrasound in Medicine. Gino Soldati , refería que la ecografía pulmonar se puede usar
para evaluar pacientes antes del ingreso al hospital, monitorizar pacientes con
neumonía en el departamento de emergencias, controlar la ventilación y el
destete para pacientes de la unidad de cuidados intensivos y evaluar los
efectos de los medicamentos antivirales,
esto se debe a que el ultrasonido puede
identificar cambios en la proporción entre el aire, el tejido y el líquido en
los pulmones de pacientes con COVID-19. (11,12,13)
En este mismo orden de idea, estudios
consultados recomiendan que los profesionales minimicen el uso de la resonancia
magnética, excepto cuando sea absolutamente necesario, y pospongan todos los
exámenes no urgentes o no emergentes. Los requisitos previos incluyen la implementación
de protocolos de limpieza y desinfección específicos del sitio, incluido un
tiempo de inactividad de 60 minutos entre pacientes, seguido de un protocolo de
limpieza con agentes de limpieza aprobados que siguen un patrón lineal, de
arriba a abajo en sentido horario en todas las superficies visibles. Los
protocolos de limpieza ACR deben ser moderados por las políticas locales, y
especialmente por las necesidades clínicas específicas de los pacientes y el
sitio, y pueden cambiar con el tiempo. (14,15,16)
Además, para los exámenes de resonancia
magnética los pacientes deben utilizar máscaras faciales quirúrgicas estándar o
respiradores (respiradores que no sean N95), que se conocen como máscaras MR Safe, antes de ingresar al departamento de radiología.
Alternativamente, cuando esto no sea posible, todos los componentes metálicos
de una máscara facial (como una pinza en la nariz) deben retirarse antes o
cuando sea necesario, a la llegada del paciente. Se puede aplicar cinta
adhesiva a través del puente de la sección de la nariz después de quitar la
tira de metal para el control de fómites y para mantener la función prevista de
la máscara. Si el paciente tiene una traqueotomía, también se debe colocar una
máscara facial sin componente metálico sobre la traqueotomía. (11,12,17)
De forma general, el conocimiento
de los hallazgos radiológicos y la estandarización de los informes en el
contexto de la actual pandemia sobre la base del aporte de cada medio
diagnóstico, ayuda a determinar el protocolo a realizar en cada momento,
dependiendo en gran parte de su calidad y eficacia. Deviniendo una
responsabilidad en el médico de asistencia al determinar la técnica de imagen
idónea para cada circunstancia.
Discusión
Se realizó una búsqueda actualizada
a partir de los casos vistos en nuestro servicio, que demostró el papel y la
idoneidad de los estudios imagenológicos, utilizando como fuente de datos
información digital de revistas médicas internacionales de reconocido prestigio
e impacto, empleando como motor de búsqueda todas las bases de datos del NCBI (Centro Nacional para la Información
Biotecnológica o National Center for Biotechnology Information) y Google Académico. Los criterios de
inclusión empleados, abarcan toda la información disponible sobre abordaje
radiológico del nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2, esta información es
proveniente de fuentes de probado aval científico en el ámbito de la
Imagenología.
El análisis exhaustivo de la
literatura y artículos de referencia ha permitido discernir la utilidad de los
estudios por imagen, donde la mayoría de los pacientes inicialmente tenían
estudios imagenológicos negativos, progresando con lesiones nodulares
solitarias de vidrio esmerilado, lo que indica que este patrón puede representar
la primera manifestación de la enfermedad radiológicamente visible en algunos
pacientes infectados con la COVID-19.
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