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Artículo
Original
Resultados a medio plazo del tratamiento con
ondas de choque piezoeléctricas en epicondilitis lateral
Medium-term
results of treatment with piezoelectric shockwaves in lateral epicondylitis
MSc. Yunia Herbania Labrada Rodríguez1*https://orcid.org/0000-0002-0645-1967
Med. Marco
Escribano Rodríguez1 https://orcid.org/0000-0001-9144-7163
Med. Nidia Isabel
Hernández Pretel1 https://orcid.org/0000-0003-4911-5223
Med. Pedro Daniel
Arribas Manzanal1 https://orcid.org/0000-0001-6286-2528
Med. Elsa María
López de Lacey1 https://orcid.org/0000-0003-4396-0928
Med. Lucía Garvín
Ocampos1 https://orcid.org/0000-0003-1369-8789
1 Servicio Medicina
Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid,
España.
* Autor de correspondencia. Correo
electrónico: yuniaherbania@yahoo.es
RESUMEN
Introducción:
el uso de las ondas de choque es una opción por considerar en el
tratamiento de la epicondilitis.
Objetivo:
valorar efectividad a medio plazo del tratamiento de la epicondilitis lateral con
ondas de choque piezoeléctricas con apoyo ecográfico.
Método:
estudio cuasiexperimental de junio 2015 a marzo 2017 en el Servicio
Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Clínico San Carlos.
Madrid, España. Muestra de 25 pacientes con epicondilitis lateral tratados en 3
sesiones de tratamiento con ondas de choque (PiezoWave
F10 G4) con apoyo ecográfico, una sesión semanal y revisión a los 3 meses. Intensidad promedio 0,32 mJ/mm², mediana de frecuencia 8 Hz y mediana de profundidad
foco 5 mm. Se aplicaron 2000 pulsos/sesión.
Variables estudiadas: dolor mediante Escala Visual Analógica (EVA) y grado de
satisfacción (Escala de Roles y Maudsley).
Resultados:
la edad media (desviación estándar) de los pacientes 51,72 (8,65) años y el 72%
eran mujeres. El 86,4% de los pacientes obtuvieron una mejoría de EVA moderada
o grande a los 3 meses. Existe
una mejoría estadísticamente significativa de EVA entre las diferentes sesiones
de tratamiento, resultado que se mantiene a los tres meses (p<0,05). El
grado de satisfacción de los pacientes, según la Escala de Roles y Maudsley, fue excelente o bueno en el 68,2% de los pacientes.
Conclusiones:
el tratamiento con ondas de choque ecoguiadas
fue efectivo y seguro en la epicondilitis, con buenos resultados en cuanto a
mejoría del dolor y al grado de satisfacción de los pacientes.
Palabras
clave: ondas de choque, epicondilitis lateral, codo
del tenista.
ABSTRACT
Introduction: the
use of shockwaves is an option to consider in the treatment of epicondylitis.
Objective: to
assess the medium-term effectiveness of piezoelectric shockwave treatment with
ultrasound support in lateral epicondilitis.
Material
and method: quasi-experimental
study from June 2015 to
March 2017 in Servicio Medicina Física y Rehabilitación of Hospital
Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España. Sample of 25 patients with lateral epicondylitis.
Three treatment sessions were carried out, with shockwaves (PiezoWave
F10 G4) with ultrasound support, a weekly session and review at 3 months.
Variables studied: pain by Visual Analogue Scale (VAS) and degree of
satisfaction (Roles and Maudsley Score).
Results: 25 patients
treated with 3 sessions and reviewed at 3 months. Average age of patients 51.72
years. Average intensity 0.32 mJ/mm ². Median
frequency 8 Hz. Median depth focus 5mm. 2000 pulses/session were applied. 86.4 %
of patients obtained moderate or large VAS improvement at 3 months. There is a
statistically significant improvement of the EVA between the different
treatment sessions, a result that is maintained at three months (p < 0.05).
The degree of patient satisfaction according to Roles and Maudsley Score was
excellent or good in 68.2 % of patients.
Conclusions: treatment
with echoguided shockwaves was effective and safe in
epicondylitis, obtaining good results in terms of pain relief and patient
satisfaction.
Keywords: shockwaves,
lateral epicondylitis, tennis elbow.
Recibido: 08/11/2018.
Aprobado: 24/09/2019.
Introducción
La epicondilitis lateral, también conocida
como “codo de tenista”, es una enfermedad caracterizada por dolor en la cara
dorsal del antebrazo, en la región del epicóndilo lateral del húmero.
La incidencia anual se estima entre el 1-3%
de la población, que afecta más comúnmente a población de entre 35-50 años, en
individuos activos profesionalmente.(1)
En jugadores de tenis la prevalencia es del 5-10%,(2) con más afectación a los hombres, lo contrario de la población
general, donde no se encontraron diferencias por sexos.(3)
Parecen ser factores de riesgo en la
población general para el desarrollo de epicondilitis lateral: fumar, obesidad,
edad de 35 a 50 años, movimientos repetitivos durante al menos dos horas
diarias y una actividad enérgica (manejar cargas físicas superiores a 20 kg).
Los factores que se correlacionan con un
peor pronóstico incluyen una gran tensión física en el trabajo, afectación
lateral dominante, dolor cervical concomitante (con afectación de la raíz
nerviosa o sin signos de ella), duración de los síntomas más de tres meses y
dolor intenso en la presentación.(4)
Es una afección que afecta al origen del
tendón del extensor carpi radialis brevis en el 90% de los casos,(5)
pero otros, como el extensor carpi radialis longus, extensor digitorum o extensor carpi ulnaris, pueden verse afectados. Clínicamente se
manifiesta como dolor en antebrazo, agravado por la contracción de la
musculatura extensora, habitualmente en tareas que requieran agarre.
A pesar de su prevalencia relativamente
alta, no hay un solo algoritmo de tratamiento. Por suerte, la mayoría de los
casos son autolimitados y el 90% de pacientes se recupera en un año.(6)
Existen múltiples alternativas terapéuticas
para la epicondilitis lateral. En el tratamiento conservador se suelen utilizar
antinflamatorios no esteroideos, ortesis, ejercicios de fortalecimiento,
estiramientos, ultrasonido, iontoforesis, láser, acupuntura, masoterapia,
infiltraciones con corticoides y ondas de choque extracorpóreas.(1,
7,8,9,10)
Recientemente, la terapia con ondas de
choque extracorpóreas se ha utilizado con más frecuencia que otros métodos,
porque no es invasivo, es bien tolerado por pacientes y tiene menos efectos secundarios.(11,12)
Las ondas de choque focales se pueden
aplicar con apoyo ecográfico o sin él. En
el caso de la utilización de ondas de choque con generador piezoeléctrico y un
foco pequeño con respecto a otros generadores, la ecografía
permite identificar la lesión, su tamaño y profundidad, para seleccionar la
almohadilla de gel adecuada y conseguir la máxima energía de foco en la lesión.
El objetivo de este estudio es valorar la
efectividad a medio plazo del tratamiento con ondas de choque piezoeléctricas
con apoyo ecográfico en la epicondilitis lateral.
Método
Con Informe favorable del Comité Ético de
Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Dictamen
Favorable del Proyecto Investigación Biomédica, C.P. - C.I. 17/327-E), se realiza
un estudio cuasiexperimental de junio de 2015 a marzo de 2017 en pacientes
mayores de 18 años con epicondilitis lateral, que
no habían mejorado tras el tratamiento rehabilitador convencional y procedían de otras unidades de nuestro servicio,
de los Servicios de Traumatología, Reumatología y Atención Primaria.
Los pacientes se trataron en el Servicio Medicina
Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Clínico San Carlos de
Madrid, España.
Todos los pacientes, previamente a ser tratados con ondas
de choque, fueron informados de los objetivos de este tratamiento, así como de
las complicaciones que del mismo se pueden derivar y de sus ventajas sobre
otras posibilidades terapéuticas. Posteriormente, firmaron el documento de consentimiento
informado.
La muestra quedó constituida por 25 pacientes que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
- Enfermedad
crónica (> 6 meses de evolución)
- Pacientes
>18 años
- Haber
realizado previamente algún tratamiento conservador (fisioterapia, ejercicios,
infiltración)
- EVA
(EVA) ≥ 4
- Ecografía
diagnóstica y/o resonancia magnética.
Criterios de exclusión:
- Mujeres
gestantes
- Pacientes
con alteraciones de la coagulación
- Pacientes
anticoagulados que no hayan sido adecuadamente revertidos previamente en los
plazos y tiempos correctos
- Pacientes
con enfermedad reumatológica inflamatoria
- Pacientes
con tumores sistémicos o tumor local en zona de aplicación de las ondas de
choque
- Infiltración
con corticoides tipo Depot en la zona por tratar en
las 6 semanas previas al inicio del tratamiento con ondas de choque (TOCH)
- Pacientes
en tratamiento con corticoides
- Pacientes
con marcapaso
- Pacientes
con alguna contraindicación para realización de terapia con ondas de choque.
Protocolo de tratamiento
Se
realizaron 3 sesiones de TOCH (Generador PiezoWave
F10 G4), 1 sesión por semana. Mediante control ecográfico (sonda lineal de 6-12
mHz) se localizó la lesión y se determinó profundidad
del foco. Se realizó revisión a los 3 meses después de la última sesión de
tratamiento.
La ecografía permitió, según
la profundidad de la lesión, seleccionar la almohadilla de gel adecuada (las almohadillas de gel tienen un grosor en mm de 5,
10, 15, 20,25, 30, 35, 40).
A todos los pacientes se les aplicaron 2 000 pulsos
por sesión.
Para seleccionar la intensidad se siguieron las
indicaciones de los generadores piezoeléctricos para esta enfermedad y se tuvo
en cuenta la tolerancia al dolor de los pacientes.
A todos los pacientes se les recomendó reposo de la
actividad deportiva de impacto en el lado lesionado durante el tiempo que duró
el tratamiento y hasta un mes después de finalizado el mismo y ejercicios de
estiramiento de musculatura epicondílea.
Variables recogidas: edad,
sexo, situación laboral, cronicidad del proceso (meses), tipo de trabajo,
deportes de impacto y tratamientos previos: fisioterapia, infiltraciones,
ejercicios. En este trabajo se reflejaron solo la edad y el sexo.
Variables dependientes del tratamiento: se
evaluó el dolor mediante la EVA, teniendo en cuenta el máximo dolor con la
actividad y en reposo, en la semana previa al inicio del TOCH y en los días
previos a cada una de las sesiones de tratamiento. También se evaluó el dolor
inmediatamente después de aplicar el TOCH y en la revisión a los 3 meses.
La
EVA permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre
los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo
se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho, la mayor intensidad.
Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y
se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros. (13)
El
grado de satisfacción de los pacientes se evalúo mediante la Escala de Roles y Maudsley a los 3 meses de finalizado el tratamiento, pues
mediante esta escala los pacientes valoran el resultado del tratamiento en excelente,
bueno, regular o malo. (14, 15)
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 23. Para
describir las variables cualitativas se usaron frecuencias y porcentajes. Para
describir las variables cuantitativas que siguen una distribución normal la
media y la desviación estándar y en caso que no sigan
una distribución normal mediana y rango intercuartílico. Para el estudio de
asociación entre variables cualitativas se utilizó Chi cuadrado.
Para el estudio de la asociación entre una variable cualitativa y una
cuantitativa que siguen una distribución normal se utilizó la t de Student y en caso contrario, la U de Mann-Whitney. En una
variable cualitativa con más de dos categorías se usó la prueba Kruskal-Wallis.
Por último, para estudiar la relación de varias variables apareadas se usó el test de Friedman en variables no normales. Para todas las
pruebas se aceptó un valor de significación del 5%.
Resultados
La muestra fue de 25 pacientes
con edad media (desviación estándar) de 51,72 (8,65) años, el 72% eran mujeres,
con una cronicidad del proceso de 22 meses. Más de la mitad de los pacientes
habían recibido tratamiento rehabilitador e infiltración (tabla I).
Tabla I. Caracterización de la
muestra de estudio
|
Edad en años (media;
desviación estándar) |
51,72; 8,65 |
|
Sexo (%)
(hombres/mujeres) |
28/72 |
|
Cronicidad- meses
(media) |
22 |
|
Rehabilitación
previa (%) |
60 |
|
Infiltración previa
(%) |
50 |
Fuente:
Base de datos SPSS.
En relación con el TOCH, la
intensidad media fue de 0,32 mJ/mm², mediana de
frecuencia 8 Hz, mediana de profundidad 5 mm y los pacientes recibieron 2 000
pulsos en cada sesión.
En este estudio la edad, la situación
laboral y la intensidad aplicada durante el tratamiento con ondas de choque no
influyeron en los resultados.
Al valorar la evolución de los
pacientes con el tratamiento con ondas de choque se obtuvo una media de la EVA
al inicio de 6,66 DE 1,66 y a los 3 meses después del TOCH, 3,32 DE 2,67. La
mejoría relativa de la EVA (%) a los 3 meses de finalizado el tratamiento fue grande
(≥50%) o moderada (≥20% -˂50%) en el 86,4% de los pacientes.
El grado de satisfacción de los pacientes, según la Escala de Roles y Maudsley, fue excelente o bueno en el 68,2% de los
pacientes (tabla II).
Tabla II. Resultados TOCH, según EVA y
Roles- Maudsley
|
EVA (Media, DE) |
Inicio 6,66 DE 1,66 3 meses post-tto 3,32 DE 2,67 |
|
Diferencia % EVA 1 sesión- 3 meses post TOCH |
Grande(≥50%) 59,1% Moderada(≥20%-˂50%) 27,3% |
|
Roles y Maudsley 3 meses |
Excelente 31,8% Bueno 36,4% |
Fuente: Base de datos
SPSS.
La media de la mejoría
relativa (%) del EVA a los 3 meses fue del 52,3%. Existe una mejoría estadísticamente
significativa del EVA entre las diferentes sesiones de TOCH, que se mantiene a
los tres meses (p<0,05) (fig. 1).
Fig. 1. Diferencia EVA en % entre
sesiones de tratamiento y 1 sesión y 3 meses.
Fuente: Base de datos SPSS. p<0,05
Al correlacionar la diferencia EVA 1 sesión-
3 meses con Roles y Maudsley a los 3 meses, se
evidencia una relación estadísticamente
significativa entre la mejoría relativa del EVA (%) a los 3 meses y los
resultados según la escala de Roles y Maudsley (fig.2).
Fig. 2. Diferencia EVA 1sesión- 3
meses y Roles- Maudsley 3 meses
Fuente:
Base de datos SPSS. p<0,05
Durante el tratamiento con ondas de choque y
seguimiento de los pacientes no se registraron efectos adversos ni
complicaciones.
Discusión
En relación con las variables demográficas
edad y sexo, nuestros resultados coinciden con los de otros autores, con predominio
del sexo femenino, en la cuarta y quinta décadas de la vida.(1,16)
Otros autores no reportan diferencias significativas en cuanto al sexo.(3)
En el presente estudio, después de 12
semanas de concluir el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas, los
pacientes mantienen una mejoría clínica notable, con una disminución
significativa del dolor, que se correlaciona con los resultados del grado de
satisfacción, según escala de Roles y Maudsley, resultados
análogos a los de otros autores en cuanto a la efectividad del tratamiento con
ondas de choque para el adecuado control del dolor en la epicondilitis.(16,17,18,19,20)
Se ha demostrado que la terapia con ondas de
choque produce un efecto regenerador y reparador en los tejidos
musculoesqueléticos por sus efectos biológicos: neovascularización,
diferenciación de las células madres mesenquimales, liberación local de
factores angiogénicos y disminución de los
niveles de mediadores inflamatorios.(21,22)
Este estudio resulta novedoso al mostrar los
resultados de la terapia con ondas de choque en la epicondilitis con un
generador piezoeléctrico y apoyo ecográfico. La mayoría de los autores emplean
ondas de choque radiales, mientras que para el tratamiento de nuestros
pacientes usamos un generador de tipo piezoeléctrico, que tiene elevada
intensidad en el foco, pero dicho foco es pequeño, por lo que la energía total
es menor. La ecografía permite localizar
y determinar la profundidad de la lesión para seleccionar la almohadilla de gel
y conseguir la máxima energía en la zona lesionada.
Nuestro estudio tiene como principales limitaciones
el pequeño tamaño muestral y no tener grupo control.
Conclusiones
El tratamiento con ondas de
choque ecoguiadas es efectivo y seguro en la
epicondilitis, con buenos resultados en cuanto a mejoría del dolor y al grado
de satisfacción de los pacientes.
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Conflicto de intereses
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intereses.
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