Publique un comentario 
Artículo Original
Calidad de la atención médica al paciente con
hemorragia digestiva alta
Quality of the medical
attention to the patient with upper
gastrointestinal bleeding
Esp. Rolando Varona Labacena1*
https://orcid.org/0000-0002-4025-7447
Dr.C. Reinaldo Elias
Sierra1 http://orcid.org/0000-0003-4909-168X
Est. Karla Sucet Elias Armas2 https://orcid.org/0000-0002-8428-3567
Esp. Yamile Calzadilla Navarro1 https://orcid.org/0000-0002-9521-2289
Esp. Onoria Cayón Poyeaux1 https://orcid.org/0000-0001-6233-7301
1Hospital Dr. Agostinho Neto.
Guantánamo, Cuba.
2Facultad de Medicina Guantánamo,
Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: rolandovr83@nauta.cu
RESUMEN
Introducción: el monitoreo de la calidad de la atención médica es una exigencia social.
Objetivo: evaluar la calidad de la
atención médica al paciente con hemorragia digestiva alta en un centro
hospitalario.
Método: se
realizó un estudio observacional, prospectivo y longitudinal de 98 pacientes
seleccionados aleatoriamente en el Hospital Dr. Agostinho Neto,
Guantánamo, Cuba, durante el trienio 2015-2017. Se exploraron
criterios de la estructura, el proceso y los resultados de esta atención
médica.
Resultados: el 21,4% de los indicadores de estructura (6 de un total de
28) y el 18,54 % de los indicadores del proceso (5 de un total de 27) fueron evaluados
como poco adecuados y el 18,5 % de los indicadores de resultados se evaluaron en esta
categoría (5 de un total de 27).
Conclusiones: el
52,1% del total de los
indicadores se evaluaron como adecuados, por lo que la calidad
de la atención a estos pacientes no satisfizo las aspiraciones, sobre todo por
limitaciones en la estructura para el desarrollo de este proceso atencional.
Palabras
clave: hemorragia digestiva alta, calidad de la atención
médica, atención secundaria a la salud.
ABSTRACT
Introduction: the monitoring of the quality of
the medical attention is a social demand.
Objective: to evaluate the quality of the
medical attention to the patient with upper
gastrointestinal bleeding
in hospital.
Method: was a study a descriptive, prospective and longitudinal study of 98 patients selected at random in
the Hospital Dr. Agostinho Neto, Guantánamo, Cuba,
during the triennium 2015-2017. Approaches were explored on the structure, the process and the results of
this medical attention. Results: 48.6% of the structure indicators, 48.4% of the indicators of
the process were evaluated as Not very adequate and 77.7% of the indicators of
results were evaluated as adequate.
Conclusions:
52.1% of the total of the indicators was evaluated as adequate, for what the
quality of the attention to these patients didn't satisfy the aspirations,
mainly for limitations in the structure for the development of this medical
attention.
Keywords: upper gastrointestinal bleeding, quality of the medical attention,
secondary attention to the health
Recibido: 12/09/2018.
Aprobado: 06/10/2019.
Introducción
La hemorragia digestiva alta (HDA) se origina en
algún punto entre la boca y el ángulo de Treitz. Es la urgencia digestiva más
común, incide en cerca de 50 x 106 personas, la mortalidad oscila
entre el 2,5 y 14% y el 60-70% de los casos se debe al sangrado de várices
esofágicas o de una úlcera péptica. (1,2)
Los artículos
publicados sobre el tema respaldan la pertinencia de su estudio. (1,2,3,4) De hecho, hay valiosos estudios cubanos,
(5,6,7) pero no se encontró alguno que analizara la calidad de la
atención médica al paciente con esta urgencia.
En este sentido, el Ministerio de Salud Pública demanda
la excelencia en la atención a la salud de la población. Para alcanzar esta
finalidad es preciso el monitoreo de la atención al paciente con HDA. Al
respecto se reconocen los aportes científicos para la medición de la calidad de
la atención médica, (8,9,10) que en esencia se ajustan al paradigma
de estructura-proceso-resultados.
Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio
fue evaluar la calidad de la atención médica al paciente con HDA en un
hospital.
Método
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal durante 2015 - 2017, con todos los pacientes (n
= 325) egresados por el diagnóstico de HDA en el Hospital General Docente Dr.
Agostinho Neto, de Guantánamo, Cuba.
De estos se seleccionó al azar una muestra de 98
pacientes (30,2%). Se incluyeron 22 especialistas, elegidos intencionalmente,
vinculados a la atención de este tipo de paciente (6 cirujanos generales, 5
clínicos, 6 intensivistas y 5 gastroenterólogos).
El protocolo de investigación se aprobó por el
Comité de Ética del hospital y los sujetos incluidos ofrecieron su
consentimiento para su participación.
La variable Calidad de la atención médica al paciente con HDA se operacionalizó en tres
dimensiones (estructura, proceso y resultado) y 66 indicadores como se expresa
en las tablas I a la V, sustentado en la metodología de Ramos (9) y los contenidos de las guías de
práctica clínica ante la HDA socializadas en Cuba. (11,12)
Se consideró que se cumplió el indicador cuando se
constató que se satisfizo este en las primeras 24 horas del ingreso en el
hospital. Las fuentes de información fueron la historia clínica y la encuesta al médico
o al paciente.
Para la evaluación de la calidad
en el cumplimiento de cada indiciador y de cada dimensión de la calidad
(estructura, proceso y resultado) se consideraron las siguientes categorías:
adecuada (A): si el indicador se satisfizo en el 85% o más de las unidades de
análisis; parcialmente adecuada (PA): si el indicador se satisfizo en
el 70 al 84,9 % de las unidades de análisis; y poco adecuada (PoA): si el indicador se satisfizo en el 69,9%
o menos de las unidades de análisis.
Los indicadores estudiados se
clasificaron como cualitativos, nominales y dicotómicos. Se utilizó como medida
de resumen el porcentaje.
En la
redacción del informe se utilizaron las siguientes abreviaturas: E:
evaluación; RM: recursos
materiales; IBP: inhibidores de la bomba de
protones; AH2: antihistamínicos H2; AF: antifibrinolíticos;
BB: beta-bloqueadores; TAC: Tomografía
axial computarizada; MNT: medicina natural y tradicional; EH:
encefalopatía hepática. Además se
emplearon las siguientes categorías: exámenes complementarios básicos
[hemograma, glicemia, creatinina, urea, perfil hepático, coagulograma];
técnicas diagnósticas avanzadas [las requeridas para la medición del pH gástrico y la realización, si
fuera necesario, arteriografía tronco celíaco, esplenoportografía,
endosonografía esofágica, escleroterapia por várice
esofágica, resonancia magnética nuclear]; técnicas terapéuticas avanzadas
[fármacos para sangrado/várices esofágicas (vasopresina, triglycyl, somatostatina) u otros, como el levorterenol para la terapéutica,
angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante]; paciente tratado
con adherencia a la guía de atención a HDA del hospital Dr. Agostinho Neto;
paciente tratado con adherencia a las acciones de avanzada recomendadas [cuando
se aplicaron las tecnologías diagnósticas y terapéuticas avanzadas recomendadas
en guías internacionales o guías cubanas de hospitales de nivel I y II]; n:
unidades de análisis que satisficieron el indicador que se evaluó; %: se
calcularon respecto al total de las unidades de análisis que debían compensar
el indicador que se evaluó.
Resultados
Las (tablas I y II) muestran que de los 28 indicadores de la estructura para
ejecutar la atención médica al paciente con HDA (dimensión I), 17 se evaluaron en la categoría Adecuado (60,7%), por
lo que esta dimensión se evaluó en la categoría Poco adecuada.
Tabla I. Dimensión I. Evaluación de la
estructura para el proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta
|
Indicadores-Paciente con evidencias
de: |
n |
% |
E |
|
Recursos humanos para la atención
al paciente |
98 |
100 |
A |
|
Atención multidisciplinaria al
paciente |
98 |
100 |
A |
|
Servicio Gastroenterología/ RM
adecuados |
78 |
79,6 |
PA |
|
Ingreso/Terapia intensiva 1ras. 24
horas, si necesario |
98 |
100 |
A |
|
Servicio de atención paciente con
HDA |
32 |
32,6 |
PoA |
|
RM para exámenes
complementarios básicos |
98 |
100 |
A |
|
RM/diagnosticar-tratar
infección por Campilobacter p. |
56 |
57,1 |
PoA |
|
Realización de esofagogastroduodenoscopía |
78 |
79,6 |
PA |
|
Realizar/radiografía-contraste/tubo
digestivo |
98 |
100 |
A |
|
RM/aplicar técnicas diagnósticas -
terapéuticas avanzadas |
0 |
0 |
PoA |
|
RM para la clasificación
grado de HDA |
98 |
100 |
A |
Tabla II. Dimensión I: Evaluación de la
estructura para el proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta
(continuación)
|
Indicadores-Paciente con evidencias
de: |
n |
% |
E |
|
Fármacos IBP para terapéutica |
72 |
735 |
PA |
|
Fármacos AH2 para
terapéutica |
98 |
100 |
A |
|
Fármacos antiácidos para
terapéutica |
98 |
100 |
A |
|
Fármaco vitamina k para la
terapéutica |
80 |
81,6 |
PA |
|
Fármacos AF para terapéutica |
68 |
69,4 |
PoA |
|
Fármacos BB para terapéutica, si necesario |
98 |
100 |
A |
|
Hemoderivados para la terapéutica |
98 |
100 |
A |
|
Sonda de Santaken Blakemore
o sus variantes |
98 |
100 |
A |
|
Médicos/dominan guía de atención al paciente-HDA |
90 |
91,8 |
A |
|
Escala
pronóstica/valorar pronóstico-paciente |
9 |
9,1 |
PoA |
|
RM para tratar la causa de la hipovolemia |
98 |
100 |
A |
|
RM para tratar trastornos del medio
interno |
98 |
100 |
A |
|
RM/aplicar las medidas generales en HDA |
98 |
100 |
A |
|
RM/prevención y tratamiento no
farmacológico de EH |
98 |
100 |
A |
|
RM/prevención y tratamiento farmacológico
de EH |
0 |
0 |
PoA |
|
RM/para tratamiento quirúrgico
oportuno, si indicado |
98 |
100 |
A |
|
Guiar
el tratamiento según clasificación de Forrest |
78 |
79,6 |
PA |
La (tabla III) revela que de los 27 indicadores de la dinámica de la
atención médica al paciente con HDA (Dimensión I), 20 se
evaluaron en la categoría Adecuado (74,1%), por lo que por lo que esta
dimensión se evaluó en la categoría Poco adecuada.
La tabla IV expresa que de los 11 indicadores (91,6%) asumidos para la evaluación de los resultados de la
atención médica al paciente con HDA (Dimensión III) se evaluaron
en la categoría Adecuado, por lo que esta dimensión se evaluó en la categoría
Adecuada.
En general, se evaluaron 66 indicadores de la
calidad de la atención médica al paciente con HDA; 49 de ellos se evaluaron
como Adecuado (74,2%), por lo
que la calidad de este proceso se consideró en la categoría Parcialmente
adecuada.
Tabla III. Dimensión II. Evaluación de la dinámica
del
proceso de atención médica al paciente con hemorragia
digestiva alta
|
Indicadores-Paciente con evidencias de: |
n |
% |
E |
|
Atención multidisciplinaria |
98 |
100 |
A |
|
Con HDA grado II-IV ingresados en terapia intensiva |
68 |
95,7 |
A |
|
Ingresados en unidad de atención paciente con HDA |
12 |
12,2 |
PoA |
|
Realización/exámenes
complementarios básicos |
98 |
100 |
A |
|
Diagnóstico-tratamiento/infección-Campilobacter p. |
50 |
51 |
PoA |
|
Realización de esofagogastroduodenoscopía |
72 |
73,5 |
PA |
|
Aplicación/técnicas diagnósticas-terapéuticas avanzadas |
0 |
0 |
PoA |
|
Clasificación grado de
HDA |
90 |
91,8 |
A |
|
Tratados con fármacos IBP |
87 |
88,7 |
A |
|
Tratados con fármacos AH2 |
98 |
100 |
A |
|
Tratados con fármacos antiácidos |
98 |
100 |
A |
|
Tratados con fármacos vitamina k |
89 |
90,8 |
A |
|
Tratados con fármacos AF |
86 |
87,8 |
A |
|
Tratados con fármacos BB, si necesario |
35 |
100 |
A |
|
Tratados con fármacos Hemoderivados |
98 |
100 |
A |
|
Tratados con dieta de Sippy |
98 |
100 |
A |
|
Tratados con MNT |
90 |
91,2 |
A |
|
Tratado/sonda Santaken Blakemore, si necesario |
35 |
100 |
A |
|
Evaluado el pronóstico
con una escala objetiva |
0 |
0 |
PoA |
|
Tratada la causa de la hipovolemia |
98 |
100 |
A |
|
Tratada trastornos del medio interno |
98 |
100 |
A |
|
Aplicación medidas generales en el paciente con HDA |
98 |
100 |
A |
|
Prevención no
farmacológica encefalopatía hepática |
98 |
100 |
A |
|
Prevención farmacológica encefalopatía hepática |
10 |
10,2 |
PoA |
|
Tratado quirúrgico oportuno, si
indicado |
35 |
100 |
A |
|
Tratado de
acuerdo con la clasificación de Forrest |
72 |
73,5 |
PA |
|
Tratado por psicólogo durante atención por HDA |
90 |
91,2 |
A |
Discusión
En la actualidad la evaluación de la calidad en la
atención médica es una exigencia social para asegurar la satisfacción de la
población, (11,12) pues los resultados posibilitaran la enmienda de
fallas.
Tabla IV. Dimensión III. Evaluación del resultado
del proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta
|
Indicadores |
n |
% |
E |
|
Paciente con evidencias de: |
|||
|
Con evolución satisfactoria |
88 |
88,2 |
A |
|
Egresados vivos |
88 |
88,2 |
A |
|
Satisfacción con atención médica |
85 |
86,7 |
A |
|
Información/sobre su enfermedad |
98 |
100 |
A |
|
Información/sobre prevención de la HDA |
84 |
85,7 |
A |
|
Familiares satisfechos con atención médica |
85 |
86,7 |
A |
|
Tratado con adherencia/guía atención a HDA del hospital |
98 |
100 |
A |
|
Tratado/adherencia a las acciones de avanzada recomendadas |
0 |
0 |
PoA |
|
Indicadores-Médicos con evidencias de: |
|||
|
Satisfechos con atención-paciente, según guía del hospital |
19 |
86,4 |
A |
|
Satisfechos con atención al paciente, según acciones de avanzada
recomendadas |
0 |
0 |
|
|
Motivados por el trabajo con el paciente con HDA |
22 |
100 |
A |
|
Motivados por satisfacer acciones de la guía de HDA |
22 |
100 |
A |
Existen varios métodos para la medición de la
calidad de la atención médica; en este estudio se asumieron las propuestas de Donabedian(8) y Ramos,(9)
que posibilitan la consideración de tres componentes: estructura (cómo se organiza la asistencia sanitaria), proceso (qué se hace) y resultados (qué le sucede al
paciente). Aunque otros investigadores proponen otras dimensiones como:
efectividad, eficiencia, adecuación, calidad científico
técnica, satisfacción, accesibilidad y continuidad. (13,14,15)
De acuerdo con los resultados de este estudio, las
principales problemáticas identificadas en la calidad de la atención a los
pacientes con HTA fueron las siguientes: a) no siempre los profesionales
cuentan con las tecnologías necesarias para el diagnóstico etiológico de la HDA
y su terapéutica farmacológica y endoscópico, sobre todo cuando se trata de
sangrado por varices esofágicas; b) necesidad de asegurar el ingreso del
paciente con HDA en los servicios de cuidados progresivos; y c) necesidad de
fortalecer más la funcionalidad de la atención multidisciplinaria del paciente
con HDA.
Estas situaciones problemáticas son expresión de
carencias en los recursos materiales para la atención a estos pacientes, debido
a la situación económica del país provocado por el bloqueo del Gobierno de los
Estados Unidos, aspecto que se ha recrudecido en los últimos años.
No obstante, la fortaleza de contar con
profesionales (100%) con adecuada preparación científica-humanista y motivados
por el trabajo con el paciente con HDA, posibilitó mitigar la influencia de
estas insuficiencias en la atención al paciente con HDA. Así se evidenció que
el 88,2% de los pacientes se egresaron vivos y el 86,7% refirió satisfacción
con la atención médica que recibieron.
Los resultados que se revelan en este estudio son
similares a los que han informado investigadores que señalan la complejidad de
la evaluación de la calidad de la atención médica y coinciden al apuntar que
esta de manera más común suele estar limitada por carencias de recursos materiales. (13,14,15,16)
Conclusiones
La calidad proceso de atención
al paciente con HDA no es del todo armónica con las aspiraciones del sistema de
salud cubano y las exigencias de la población.
En general, se
requiere de una mejora de la estructura y organización del proceso y elevar la cultura
de salud de los pacientes respecto a la HDA.
Además, se aplicó un sistema de indicadores que
posibilitó una evaluación más objetiva y permitió la identificación de las
principales problemáticas que se manifiestan en la calidad de la atención
médica al paciente con HDA.
Referencias Bibliográficas
1. Martínez
Ramírez G, Manrique MA, Chávez García MA, Hernández Velázquez NN, Pérez Valle
E, Pérez Corona T, et al. Utilidad de escalas pronosticas en hemorragia
digestiva proximal secundaria a úlcera péptica. Endoscopia. 2016[citado 21 /07/2018];28(4):
154-159.Disponible
en: https://doi.org/10.1016/j.endomx.2016.10.005
2. García
Iglesias P, Botargues JM, Feu
Caballé F, Villanueva Sánchez C, Calvet Calvo X, Brullet Benedi E, et al. Manejo de la
hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de posicionamiento de la
Sociedad Catalana de Digestología. Gastroenterol Hepatol. 2017[citado
21 /07/2018];40(5):363-374.Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.11.009
3. Laine L. Upper gastrointestinal bleeding due to a
Peptic Ulcer. N Engl J Med. 2016[citado 21 /07/2018];374(12):2367-2376.Disponible en: http://refhub.elsevier.com/S0210-5705(16)30195-9/sbref0180
4. Monteiro S, Goncalves TC, Magalhaes
J, Cotter J. Upper gastrointestinal bleeding risk scores: Who, when and why?
World J Gastrointest Pathophysiol.
2016[citado
21 /07/2018];7(1):89-96.Disponible en: https://www.wjgnet.com/2150-5330/full/v7/i1/86.htm
5. Winograd Lay R, Infante Velázquez
M, Guisado Reyes Y, Angulo Pérez O, González Barea I, Guerra Eduardo W. Escalas
de predicción el paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa. Rev Cubana Med
Mil.2015 [citado
21 /07/2018];44(21):195-204. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572015000100009
6. Infante
Velázquez M, Román Martínez Y, Winograd Lay R, Ramos
Contreras JY, Rodríguez Álvarez D, Corujo Arias E.
Influencia de la comorbilidad en la evolución del paciente con hemorragia digestiva
por úlcera péptica. Rev Habanera Cien Méd. 2016[citado
21 /07/2018]; 15(4):551562. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2016000400007
7. García Orozco L, Piña Prieto LR, Rodríguez Fernández Z, Romero García
LI, Escalona Rabaza M. Algunas consideraciones sobre
la mortalidad asociada a la hemorragia por enfermedad ulcerosa péptica
gastroduodenal. Medisan. 2015[citado 21 /07/2018];19(5):654-670.Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000500012
8. Donabedian A.
Evaluating the quality of medical care. Milbank Q. 2005[citado
30/08/ 2018]; 83(4): 691729. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690293
9. Ramos Domínguez
BN. Control de la calidad de la atención de salud. La Habana: Ciencias Médicas;
2011 [citado 30 /10/2018]. Disponible
en: http://files.sld.cu/scap/files/2012/01/control_calidad.pdf
10. Saturno Hernández PJ, Martínez NI, Poblano Verástegui O, Vértiz
Ramírez JJ, Suárez Ortiz EC, Magaña Izquierdo M. Implementación de indicadores
de calidad de la atención en hospitales públicos de tercer nivel en México.
Salud Pública Méx. 2017 [citado 15/02/2018]; 59(3): 227-235. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342017000300227
11. Díaz TE, Abdo CR, Abdo MS. Protocolo de
actuación en la hemorragia digestiva alta.
Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto. Guantánamo, 2017: 10 pp.
12. Águila Melero
O, Rodríguez Fernández R, Jiménez Prendes R, González Batista JI, Guedes Sardiña L, Capin Sarría N. Guía para el manejo de la hemorragia digestiva
alta. Rev Cien Salud Cienfuegos. 2006[citado 21
/07/20182018]; 11(Espe 1): 134-138.Disponible en: http://files.urgenciasmedicas.webnode.es/200000022-dffa2e0f44/Hemorragia%20Digestiva%20Alta.pdf
13. Singh Chuy L, Espinosa Abreu M, Columbié Colas N, Cantillo Fernández Y. Valores
ético-morales y calidad de los servicios prestados de enfermería en Guantánamo.
Rev Inf Cient.
2017 [citado 16/12/2019];96(1).Disponible en: http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/40
14. Elias Sierra R, Bordelois Abdo MS, Díaz Trujillo E, Estevan
Soto JA, González Hechavarria JA. Calidad de la
atención a la materna grave en el Hospital Dr. Agostinho NetoGuantanamo. Rev Inf Cient. 2018 [citado 30/06/2018];
97(3): 508 517.Disponible en: http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/1938/3700
15. Jasso
Gutiérrez L, Durán Arenas L, Pérez Cuevas R, Aranza Doniz
CE, Muñoz Hernández O. Evaluación
integral de la calidad de atención médica de las unidades de cuidados
intensivos neonatales financiadas por el Seguro Médico para una Nueva
Generación de México. Bol Med Hosp Infant Méx. 2013
[citado 13/05/2018]; 70(6):441-455. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462013000600005
16. Pérez Pulido
MO, Orlandoni Merli G, Ramoni Perazzi J, Valbuena Vence
M. Percepción de la calidad en la prestación de servicios de salud con un
enfoque seis sigma. Rev
Cubana Sal Púb. 2018 [citado 13/05/2018];
44(2):302-317. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662018000200325
Esta obra está bajo una licencia de
Creative Commons
Reconocimiento-
No Comercial 4.0 Internacional.
Copyright (c) 2021 Rolando Varona Labacena, Reinaldo Elias Sierra, Karla Sucet Elias Armas, Yamile Calzadilla Navarro, Onoria Cayón Poyeaux
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional.
