Artículo de revisión
Manejo activo de la tercera etapa del parto para la prevención de la hemorragia postparto
Active management of the third stage of labor for the prevention of postpartum hemorrhage
Anthony Isacc Criollo Supe 1 https://orcid.org/0009-0003-9641-2113
Josué Alexander Criollo Supe 1 https://orcid.org/0009-0005-9096-7542
Joe Carlos Huaraca Abarca 1 https://orcid.org/0009-0001-0929-6309
Sylvia Del pilar Nuñez Arroba 1 https://orcid.org/0009-0000-1299-6552
1 Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, Ambato, Ecuador.
Autor para la correspondencia: ma.anthonyics21@Uniandes.edu.ec
RESUMEN
La hemorragia posparto persiste como una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel mundial. Esta revisión bibliográfica, basada en fuentes como PubMed, ScienceDirect, SciELO y Elsevier, aborda la necesidad de implementar estrategias clínicas integrales para optimizar el manejo hemodinámico durante este periodo. El objetivo de esta investigación consiste en exponer el estado actual del manejo activo de la tercera etapa del parto para la prevención de la hemorragia postparto. La investigación enfatiza la importancia crítica de la vigilancia activa y la identificación temprana de los factores de riesgo. Entre las intervenciones clave analizadas se encuentran la administración activa del tercer periodo del parto, el uso racional y oportuno de uterotónicos y la reposición de volumen guiada por parámetros clínicos y de laboratorio. La evidencia recopilada de sociedades científicas y revisiones sistemáticas demuestra que una gestión proactiva y protocolizada no solo previene complicaciones graves, sino que también mejora significativamente los resultados clínicos para la madre. Adoptar este enfoque integral representa un cambio fundamental hacia una atención obstétrica más segura, eficiente y centrada en la paciente. Su correcta aplicación no solo disminuye la tasa de complicaciones, sino que también contribuye a una optimización de los recursos hospitalarios, consolidando un modelo de cuidado que prioriza la seguridad y el bienestar materno desde una perspectiva basada en la evidencia.
Palabras clave: hemorragia posparto, manejo hemodinámico, anemia materna, prevención, transfusión sanguínea
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage remains one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide. This literature review, based on sources such as PubMed, ScienceDirect, SciELO, and Elsevier, addresses the need to implement comprehensive clinical strategies to optimize hemodynamic management during this period. The goal is to prevent massive bleeding, combat maternal anemia, and reduce dependence on blood transfusions. The research emphasizes the critical importance of active surveillance and early identification of risk factors. Key interventions analyzed include active management of the third stage of labor, rational and timely use of uterotonics, and volume replacement guided by clinical and laboratory parameters. Evidence gathered from scientific societies and systematic reviews shows that proactive, protocolized management not only prevents serious complications but also significantly improves clinical outcomes for the mother. Adopting this comprehensive approach represents a fundamental shift toward safer, more efficient, and patient-centered obstetric care. Its correct application not only reduces the rate of complications but also contributes to the optimization of hospital resources, consolidating a model of care that prioritizes maternal safety and well-being from an evidence-based perspective.
Keywords: postpartum hemorrhage, hemodynamic management, maternal anemia, prevention, blood transfusión
Recibido: 13/06/2025.
Aprobado: 31/10/2025.
Editor: Yasnay Jorge Saínz.
Aprobado por: Silvio Emilio Niño Escofet.
Introducción
El MATEP (manejo activo de la tercera etapa del parto), se basa en la comprensión de la fisiología uterina posparto y en la necesidad de prevenir la atonía uterina, principal causa de HPP. La administración de uterotónicos promueve contracciones uterinas efectivas que facilitan la expulsión placentaria y reducen el riesgo de hemorragia. La oxitocina, al inducir contracciones sostenidas, es fundamental en este proceso. El modelo de "Parto Seguro" enfatiza la importancia de protocolos estandarizados y la capacitación del personal de salud en la aplicación del MATEP. La adherencia a estas prácticas ha mostrado una reducción en las tasas de HPP y mejoras en los resultados maternos. (1)
La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, representa por tanto una emergencia obstétrica que requiere intervenciones oportunas y eficaces. En la Revista Médica Sinergia se plantea que la anemia materna, frecuentemente asociada a la HPP, incrementa el riesgo de complicaciones y puede conducir a la necesidad de transfusiones sanguíneas, las cuales no están exentas de riesgos. (2)
En este contexto, la implementación de estrategias clínicas integradas, como el manejo activo del alumbramiento y la administración de uterotónicos, se ha mostrado efectiva en la prevención de la HPP y en la reducción de la necesidad de transfusiones. Además, la optimización de los niveles de hemoglobina durante el embarazo mediante la suplementación adecuada de hierro y otros nutrientes es crucial para minimizar el impacto de la anemia en el periodo periparto. (3)
La educación y capacitación del personal de salud en la identificación y manejo oportuno de factores de riesgo asociados a la HPP son fundamentales para mejorar los resultados maternos y neonatales. La adopción de protocolos basados en evidencia y adaptados a las características de cada entorno clínico es esencial para garantizar una atención de calidad y reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con la HPP y la anemia materna. (4) El objetivo de esta investigación consiste en exponer el estado actual del manejo activo de la tercera etapa del parto para la prevención de la hemorragia postparto
Método
Diseño
La presente investigación es una revisión bibliográfica de documentos de sociedades científicas dedicadas al estudio de estrategias clínicas fundamentales para prevenir hemorragias posparto, combatir la anemia y minimizar la necesidad de transfusiones sanguíneas, en revisiones sistemáticas y artículos de revisión científica.
Estrategias de búsqueda
La presente investigación utilizó fuentes de información de las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect, UpToDate, Medigraphic, Redalyc, Scielo, Elsevier, Revista Médica Sinergia, Dialnet y como buscador de base Google Scholar, el cual proporcionó los sitios de diferentes revistas médicas. En cuanto a la organización y el análisis de la información obtenida, se realizó con una lectura crítica de las investigaciones encontradas, lo cual permitió desarrollar el objetivo planteado. Se seleccionaron artículos científicos relacionados con el tema en idioma inglés y español. Se incluyeron artículos actualizados y publicados entre el 2020-2025.
Criterios de inclusión y exclusión
Una vez ubicadas las posibles publicaciones relacionadas al tema central de la investigación: “Estrategias clínicas fundamentales para prevenir hemorragias posparto, combatir la anemia y minimizar la necesidad de transfusiones sanguíneas”, se trabajó con los siguientes criterios.
Criterios de inclusión:
− Artículos originales
− Revisiones críticas
− Revisiones bibliográficas
− Publicaciones de grado de tercer y cuarto nivel
Criterios de exclusión:
− Publicaciones incompletas
− Publicaciones que no estén dentro del tiempo establecido
− Artículos en idiomas diferentes
Figura 1. Flujo de artículos mediante el método PRISMA
Se partió de la búsqueda primaria de información, “búsqueda gris”, se incluyó todo tipo de fuente de información, pues se pretendía encontrar todo el material disponible, además cotejarlo de forma rápida y posteriormente clasificarlo de acuerdo con los requerimientos de la investigación.
La segunda etapa de búsqueda de información estuvo marcada por la aplicación de criterios de inclusión basados en investigaciones relacionadas directamente con la temática. Se aplicaron criterios de exclusión de acuerdo con el periodo de tiempo e idioma y se obtuvieron 20 documentos, de esta lista se excluyeron aquellos que no mantenían relación con el título, resumen, fecha e idioma y que no eran relevantes para el objetivo de esta investigación, se seleccionaron finalmente 8 documentos entre revisiones bibliográficas, informes de investigación y artículos de diferentes revistas, sociedades o instituciones, en los cuales aparecía información relevante acerca del tema de investigación. La selección rápida de los documentos base del trabajo se enfocó en la revisión del resumen e introducción, donde se concentra la información esencial de los estudios.
Desarrollo
Trabajo de parto
Embarazo a término de 37 semanas hasta las 40 semanas con 6 días atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato.
Cambio de la actividad miometrial desde la contractura a la contracción que resulta en el borramiento y dilatación del cérvix uterino.
Teorías
1. pérdida de la función de los factores que mantienen el embarazo.
2. síntesis de los factores que inducen el parto.
Fases de la actividad uterina
Quiescencia
En que las células musculares esta quieta no recibe ningún estimulo, no existe contracción; los factores que intervienen son progesterona, prostaciclina, relaxina, óxido nítrico, péptido relacionado con la hormona paratiroidea y CRH.
● Inhiben la liberación de calcio y reducen la actividad de la enzima miosina quinasa de cadena ligera.
● Actúan incrementando niveles de AMPc y GMPc.
Activación
Acciones hormonales estrógenos, que probablemente los niveles se mantendrían quietos o no estimulados. Hay respuesta a estas uterotropinas como parte de la primera fase, va a aumentar sectores endometriales; activación de los canales también para ingrese el calcio, todo esto con la finalidad de los cambios cervicales. (5)
Mecanismo
1. Aumento de receptores miometriales: prostaglandinas y oxitocina.
2. Activación de canales iónicos.
3. Aumento de la conexina 43.
Cambios cervicales (cuello/cérvix del útero)
Fragmentación y arreglo de los haces de colágeno. Estructura del cuello uterino; por acción de estas uterotropinas, estas se van a romper, se van a reordena; aumento del ácido hialurónico entre las fibras de colágeno; aumenta la reabsorción de agua, este va a ser más blando y va a dar una característica de dilatación y borramiento (se adelgaza y se abre).
Disminución del dermatán sulfato
Invasión de células inflamatorias. Infiltrado linfocitario; efecto que también causa las prostaglandinas sintéticas como el misoprostol (inducción del trabajo de parto).
Estimulación
Uterotropinas: Prostaglandinas (PGE2, PGF2), oxitocina
Triple gradiente descendente por cociente
● Mayor intensidad en el fondo del útero
● Mayor duración en el fondo del útero
● Inicio en el cuerno derecho del útero
Etapas
Borramiento y dilatación
● Fase latente
o Hubo ya contracciones uterinas que iniciaron de manera esporádica, irregulares, poca frecuencia, poca intensidad y los cambios cervicales no son notorios acentuados.
o Inicio de la dinámica uterina hasta dilatación de 4cm
o Nulípara 6,6 horas
o Multípara 4,8 horas
● Movimientos cardinales
o Encajamiento
o Descenso
o Flexión
o Rotación interna
o Extensión
o Rotación externa
o Expulsión
● Fase activa
o Esta dinámica uterina se vuelve ya regular aumenta de duración, intensidad y frecuencia
o Periodo entre los 4-10 cm de dilatación con dinámica uterina regular
o Nulípara 8h (18h)
o Multípara 5h (12h)
o Fases
▪ Aceleración
▪ Pendiente máxima
● DesaceleraciónExpulsión del feto
● Alumbramiento Etapas
o Desprendimiento de placenta
o Desprendimiento de membranas
o Descenso
o Expulsión de la placenta Signos de desprendimiento
o Útero se torna globular y firme
o Salida de sangre
o Ascenso uterino
o Descenso del cordón Tipos
o Schultz: Sale la cara de la placenta; menos riesgo que se quede membranas, está formándose un coagulo retro placentario esto sigue creciendo ejerce más el manejo activo permite que salga toda la placenta.
o Duncan: Hay un sangrado, no existe desprendimiento y esto aumenta el riesgo que quede membranas (no sale toda la placenta). (6)
Involución
Ese útero tiene que evitar que siga sangrando porque el endometrio tiene muchos vasos activos; tiene que intervenir ciertos factores como la oxitocina que a través de su mecanismo calcio, AMP permite la contracción mantenida constante por consiguiente evitar las hemorragias.
Mediada principalmente por la oxitocina
Actúan y permiten el incremento de los niveles de AMPc y GMPc.
Inhiben la liberación de calcio y reduzcan la actividad de la enzima miosina quinasa de cadena ligera.
Criterios de admisión
● Dinámica uterina regular
● Borramiento cervical mayor al 50 %
● Dilatación de más de 4cm
● Signos de Sangrado vaginal, salida de líquido vaginal, no se mueve el bebe, cefalea, contracciones alarma más seguidas
Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
Reduce un 60 %, reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas.
Pasos
1) Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un minuto luego del nacimiento del recién nacido.
● Oxitocina, 10 UI intramuscular dentro del primer minuto después del parto del recién nacido o 5 UI intravenosas administradas lentamente.
● Misoprostol 600 mcg VO es menos efectivo que oxitocina, pero puede utilizarse en caso de que oxitocina no esté disponible o su administración no sea posible.
2) Tracción controlada del cordón (maniobra Andriu) luego de pinzar y cortar el cordón umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto.
3) Masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión de la placenta, ayuda a que el útero se contraiga, disminuye así el sangrado.
Complicaciones hemorragias posparto
La pérdida de sangre que supera los 500 mL en un parto vaginal y el que supera los 1,000 mL ee un parto por cesárea.
Tipos
• Primaria o inmediato: Dentro de las primeras 24 h posteriores al parto; 70 % atonía uterina (incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto).
• Secundaria o tardía: Entre las 24h – 6 semanas posparto; la mayoría se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas. (7)
Etiología
1. Tono: Atonía uterina (70 %)
2. Trauma: Lesión cervicovaginal, ruptura uterina (20 %)
3. Tejido: Retención de placenta o coágulos (10 %)
4. Trombina: Coagulopatía preexistente o adquirida (<1 %)
Factores de riesgo
Incremento sustancial: sospecha o confirmación de desprendimiento placentario (trombina); placenta previa conocida (tono); embarazo múltiple (tono); preeclampsia hipertensión gestacional (trombina).
Incremento bajo: HPP previa (tono); etnia asiática (tono); obesidad (IMC >35) (tono); anemia (Hb <9 g/dL).
Durante el trabajo de parto: cesárea de emergencia (trauma); cesárea electiva (trauma); inducción del trabajo de parto; placenta retenida (tejido); episiotomía medio-lateral (trauma); parto vaginal asistido (fórceps/vacum) (trauma); trabajo de parto prolongado (>12 horas) (tono); macrosomía fetal (>4 kg) (tono, trauma); pirexia (fiebre) durante la labor (trombina); edad mayor de 40 años, primípara (tono).
Tratamiento
Comunicación al personal pertinente
Reanimación e inicio de maniobras de reposición de líquidos y oxigenación
• Solicite ayuda; coloque vía IV gruesa; monitoree pulso, presión, frecuencia respiratoria y otros síntomas (ej. dolor).
Monitorización e investigación de la causa
• Evalúe el útero: tono, existencia de restos o laceraciones; explore el tracto vaginal; observe la formación de coágulos.
Detención del sangrado
• Solicite estudios de coagulación; evalúe la indicación de transfusión de sangre compatible; practique prueba de coagulación junto a la cama.
Tono uterino
• Masaje uterino; compresión bimanual del útero; uso de drogas uterotónicas. (8)
Identificación y TTO de la causa
Tejidos retenidos: remoción manual, legrado
Trauma o laceraciones: Repare desgarros cervicales o vaginales, corrija la inversión uterina; identifique la ruptura uterina.
Coagulopatías: Tratamiento específico, ligadura de arterias uterinas, histerectomía, cirugía
• Sutura hemostática de B-Lynch
• Ligadura de arterias uterinas
• Ligadura de arterias uteroovaricas
• Histerectomía
Traje anti choque no neumático
Las modificaciones en los protocolos de atención, junto con la adquisición de habilidades tanto técnicas como no técnicas y la llegada de nuevos medicamentos y tecnologías han demostrado ser efectivas al mejorar la respuesta del equipo de salud y aumentar la eficacia en la atención de pacientes en estado de choque, lo que se traduce en una reducción de la morbilidad y mortalidad. No obstante, al examinar los casos de mortalidad y morbilidad graves, se observa que muchos de ellos podrían haberse prevenido mediante la implementación de protocolos comprobados que están disponibles en muchas instituciones. (9)
Componentes y características
El traje antichoque no neumático fue especialmente diseñado para pacientes obstétricas; consta de tres componentes para cada miembro inferior:
● Componente pélvico
● Componente abdominal con una bola de hule espuma
● Componente de tensión-fijación
Características
● Peso: 3,5 kg
● Elaborado con: neopreno con uniones de velcro
● Resistente
● Alta durabilidad
● Reutilizable (incluso en 100 ocasiones)
Mecanismo de acción
Su mecanismo de acción consiste en ejercer una presión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis, lo que aumenta la presión en el sistema venoso y redirige la sangre hacia la circulación central.
Al realizar una compresión externa sobre el útero, actúa de manera similar a una contracción sostenida. Además, provoca una compresión externa de la vasculatura pélvica y en particular, de la uterina. Estos mecanismos elevan las resistencias periféricas, la precarga y el gasto cardiaco. Como resultado, se mejora de forma inmediata la perfusión de los órganos vitales; además, gracias a la compresión uterina, el sangrado se reduce. (10)
Indicaciones
Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, poscesárea o posaborto con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como:
● Índice de choque igual o mayor a 0,9
● Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente
● Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente
● Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto
Colocación del traje antichoque
La colocación se inicia por la porción distal; simultáneamente ambos componentes de cada pierna del 1 al 3, luego el componente pélvico y, finalmente, la bola del componente 5 se acoplan sobre el cuerpo uterino y se fija con el componente 6. Esto lo pueden colocar una o dos personas.
La presión circunferencial debe ser la mayor posible (excepto del componente 6 que deberá colocarse sin ejercer demasiada presión).
En las pacientes de talla baja puede comenzarse con el componente 2 (al doblar el componente 1 sobre el componente 2).
Los componentes 2 y 3 se colocan sin que se afecte la flexibilidad de la articulación de la rodilla; los componentes 5 y 6 comprimen el útero; la colocación del traje no debe ocasionar dificultad ventilatoria. (11)
El traje se ha dejado colocado incluso durante 48 horas, sin que en ese lapso se haya originado algún efecto adverso.
Retención de restos ovulares y placentarios
La retención de productos de la concepción (RPOC), se puede presentar después de un parto o cesárea en un 6 %, pérdidas gestacionales 17 %, abortos farmacológicos 15 % y quirúrgicos 6 %.
Clínica: El signo guía para sospechar RPOC es la presencia de un sangrado uterino anormal abundante, tras una un parto, cesárea o pérdida gestacional.
La hemorragia posparto (HPP) persiste como una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. La implementación del manejo activo del alumbramiento, que incluye la administración de uterotónicos, tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino, ha demostrado reducir significativamente la incidencia de HPP. (12)
La anemia ferropénica durante el embarazo es un factor de riesgo importante para la HPP y otras complicaciones maternas y fetales. Es esencial que las gestantes mantengan niveles adecuados de hierro mediante una dieta equilibrada y, cuando sea necesario, la suplementación con hierro oral a partir del segundo trimestre. (13)
La educación y capacitación del personal sanitario en la identificación y manejo de factores de riesgo asociados a la HPP son fundamentales. La adopción de protocolos basados en la evidencia y adaptados a cada entorno clínico mejora la capacidad de respuesta ante emergencias obstétricas. (14)
La suplementación de hierro en el embarazo es esencial para prevenir la anemia ferropénica y sus complicaciones. Se recomienda una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro, como carnes magras, legumbres y vegetales de hoja verde, junto con suplementos orales de hierro a partir de la semana 24 de gestación. (15)
Una información adecuada a las embarazadas sobre la importancia de la prevención de la anemia y la HPP es crucial, así como el conocimiento sobre las estrategias disponibles para minimizar la necesidad de transfusiones sanguíneas. La colaboración entre profesionales de la salud y gestantes es clave para mejorar los resultados maternos y perinatales. (16)
Conclusiones
El manejo activo de la tercera etapa del parto es una práctica fundamental para prevenir la hemorragia posparto. Incluye la administración de uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical, la realización de masaje uterino, el control del sangrado y una monitorización continua. La aplicación correcta de estas intervenciones no solo mejora los resultados del parto, sino que también contribuye significativamente a la salud materna en el período posparto.
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Declaración de conflicto de intereses
Los autores no declaran conflicto de intereses
Contribución de autoría
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